Co można wpisać w karcie informacyjnej?

Michał Grabiec        19 listopada 2021        4 komentarze

Wczoraj w wynikach wyszukiwania, które doprowadziły zagubionego internautę na mój blog znalazło się pytanie: „czy w karcie informacyjnej można cytować pacjenta? Warto zatem odpowiedzieć na nieco szersze pytanie – „co można wpisać w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego?

Jest to pytanie, które słyszę dosyć często. Najczęściej w kontekście tego, czy można wpisać w dokumentacji medycznej informacje o zachowaniu pacjenta czy jego postawie wobec personelu medycznego. Bardzo często w dokumentacji medycznej znajdują się informacje, które nie są bezpośrednio związane z leczeniem. Pacjenci otrzymując kartę informacyjną z leczenia szpitalnego są zdziwieni/oburzeni tym, że lekarz wpisał do dokumentów swoją ocenę zachowania pacjenta.

Nawet dzisiaj, podczas czytania historii choroby pacjenta leczonego w jednym ze szpitali, dowiedziałem się, że w tamtym czasie podczas hospitalizacji pacjent „oznajmił, że personel jest tępy„. Jak widać wyraźnie, w tym przypadku personel szpitala i pacjent nie przypadli sobie do gustu.

Co można wpisać w karcie informacyjnej?

Zakres informacji, które musi zawierać dokumentacja medyczna jest szczegółowo opisany w rozporządzeniu ministra zdrowia. Co mniej więcej powinno znajdować się w karcie wypisowej opisywałem już tutaj, więc nie ma potrzeby się powtarzać. Wpis ten został jednak opublikowany pod rządami starego rozporządzenia ministra zdrowia – w 2020 roku zostało wydane nowe rozporządzenie. W przyszłości rozporządzenie to będzie pewnie wielokrotnie zmieniane.

W obecnie obowiązujących przepisach znalazła się regulacja, zgodnie z którą w karcie informacyjnej zawiera się między innymi: informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.”

Co można wpisać w karcie informacyjnej?

Nie można jednoznacznie ocenić co właściwie znaczy „stan funkcjonowania” pacjenta. Na gruncie prawa jest to pojęcie dosyć szerokie. Zapisy rozporządzenia dają zatem lekarzowi dość dużą swobodę w decydowaniu o tym, co można wpisać w karcie informacyjnej.

Dopuszczona przepisami możliwość wpisania informacji dotyczących stanu zdrowia i stanu funkcjonowania może uzasadniać odnotowanie tego, że pacjent „jest agresywny” czy „kwestionuje kompetencje lekarza„. Taki wpis może być na przykład wskazówką dla kolejnego lekarza, który będzie opiekował się danym pacjentem.

Z drugiej jednak strony karta informacyjna z leczenia szpitalnego nie powinna służyć temu aby uczynić pacjentowi złośliwość czy narazić go na nieprzyjemności. Z tego powodu dyskusyjne może być umieszczanie na karcie informacji, że „pacjent jest absorbujący” czy, że „zadaje za dużo pytań”.

Powyższe przykłady nie są moją fantazją i zostały naprawdę umieszczone w dokumentacji medycznej.

Czy można zmienić wpis w dokumentacji medycznej?

Wpis, który został dokonany w dokumentacji medycznej nie może zostać z niej usunięty. Wynika to wprost z przepisów, gdzie napisano, że „wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji (…).

Natomiast pacjent, który uważa, że dana informacja nie powinna zostać umieszczona w karcie informacyjnej może zwrócić się do lekarza/szpitala z wnioskiem o sprostowanie dokumentacji medycznej. Natomiast nie ma sensu się o to wykłócać z lekarzem, gdyż z pewnością nie przyniesie to żadnego efektu.

Zdecydowanie lepszy skutek może przynieść spokojna rozmowa i próba wytłumaczenia tego, że dany opis sytuacji nie powinien zostać umieszczony w dokumentacji. Praktyka jest w tym zakresie różna.

{ 4 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

kl 19 listopada, 2021 o 17:15

Ciekawe, nawet na policji i w sadzie można przeczytac swoje zeznania i wprowadzić poprawki zanim sie je podpisze. Lekarz natomiast może złośliwie lub chroniąc sie przed konsekwencjami swych błędów, niedbałości itd. może wpisywac, co mu przydzie do głowy, „pacjent groził mi nożem”, bez powiadamiania o tym pacjenta !!!????

Odpowiedz

Michał Grabiec 20 listopada, 2021 o 22:56

Lekarz może odpowiadać za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej. Może to być odpowiedzialność dyscyplinarna czy karna. Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja ma także wpływ na postępowania cywilne. Z przykładowym grożeniem nożem, w grę mogłaby wejść także ochrona dóbr osobistych. Pozdrawiam.

Odpowiedz

Maryna 20 listopada, 2021 o 12:27

Lekarz wszystko może. Gdy przeczytałam swoją dokumentację, odcięło mnie od świata. To był szok. Trwające ponad trzy lata w OIL postępowanie „wyjaśniające” zakończyło się ostatecznie propozycją rzeczników – wpis w dokumencie urzędowym, jakim jest postanowienie – pod tym bezpośrednio są pieczątki i podpisy rzeczników), by zmienić lekarza, a trzech ostatnich wizyt nie pokazywać.

Zaskarżyłam trzy wizyty u lekarza zastępującego mojego lekarza rodzinnego, będącego na zwolnieniu lekarskim.
Co Pan na to Panie Michale?
Skorzystać z propozycji?
😉

Odpowiedz

Michał Grabiec 20 listopada, 2021 o 22:57

Dobre pytanie 🙂

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Wyrażając swoją opinię w powyższym formularzu wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Grabiec Legal Kancelaria Radcy Prawnego Michał Grabiec Twoich danych osobowych w celach ekspozycji treści komentarza zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w Polityce Prywatności

Administratorem danych osobowych jest Grabiec Legal Kancelaria Radcy Prawnego Michał Grabiec z siedzibą w Katowicach.

Kontakt z Administratorem jest możliwy pod adresem m.grabiec@grabiec-legal.pl.

Pozostałe informacje dotyczące ochrony Twoich danych osobowych w tym w szczególności prawo dostępu, aktualizacji tych danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu na dalsze ich przetwarzanie znajdują się w tutejszej Polityce Prywatności. W sprawach spornych przysługuje Tobie prawo wniesienia skargi do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

Poprzedni wpis:

Następny wpis: