Karta informacyjna leczenia szpitalnego – jako część dokumentacji medycznej – jest ważnym dokumentem opisującym sposób i przebieg leczenia pacjenta, który trafił do szpitala. Aby karta informacyjna z leczenia szpitalnego (zwana też kartą wypisową) mogła być uznana za w pełni wiarygodny dowód w procesie, powinna odpowiadać wymogom formalnym. W przeciwnym wypadku możliwe jest podważenie wagi tego dokumentu. Zresztą z punktu widzenia szpitala, karta informacyjna ma kolosalne znaczenie w przypadku kontroli przeprowadzanej przez NFZ. Za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej szpital może zostać ukarany pieniężnie. Zachęcamy do lektury tekstu, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat tego, co powinien zawierać wypis ze szpitala.
Co powinna zawierać karta informacyjna leczenia szpitalnego?
Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna powinna zawierać:
- rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym (tzw. ICD-10);
- wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
- opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
- wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
- orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
- adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;
- terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna też precyzyjnie określać tego, kto ją wydał, czyli szpital. Ważne jest oznaczenie prawidłowym kodem resortowym, czy oznaczenie jednostki organizacyjnej – oddziału szpitalnego, na którym przebywał pacjent. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem (ordynator) albo lekarz przez niego upoważniony. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego to podstawowy dokument, który jest bezpłatnie wydawany pacjentowi po wypisie ze szpitala. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek.
Zachęcam również do zapoznania się z wpisem pokrewnym na temat wypisu ze szpitala.
Tematy związane z prawem medycznym
Prowadzę blog dotyczący prawa medycznego, na którym poruszam ważne kwestie, takie jak pełnomocnictwo medyczne, odszkodowanie za błąd lekarski oraz wiele innych. Posiadam dużą wiedzę oraz doświadczenie, a jednocześnie posługuję się przystępnym językiem, ponieważ zależy mi, by jak najlepiej przybliżyć moim Czytelnikom zawiłości prawne.
Więcej na temat praw pacjentów w różnych sytuacjach można przeczytać w artykułach: