Karta informacyjna leczenia szpitalnego
Karta informacyjna leczenia szpitalnego – jako część dokumentacji medycznej – jest ważnym dokumentem opisującym sposób i przebieg leczenia pacjenta, który trafił do szpitala. Aby karta informacyjna z leczenia szpitalnego (zwana też kartą wypisową) mogła być uznana za w pełni wiarygodny dowód w procesie, powinna odpowiadać wymogom formalnym. W przeciwnym wypadku możliwe jest podważenie wagi tego dokumentu. Zresztą z punktu widzenia szpitala, karta informacyjna ma kolosalne znaczenie w przypadku kontroli przeprowadzanej przez NFZ. Za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej szpital może zostać ukarany pieniężnie. Zachęcamy do lektury tekstu, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat tego, co powinien zawierać wypis ze szpitala.
Co powinna zawierać karta informacyjna leczenia szpitalnego?
Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna powinna zawierać:
- rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym (tzw. ICD-10);
- wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
- opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
- wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
- orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
- adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;
- terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego powinna też precyzyjnie określać tego, kto ją wydał, czyli szpital. Ważne jest oznaczenie prawidłowym kodem resortowym, czy oznaczenie jednostki organizacyjnej – oddziału szpitalnego, na którym przebywał pacjent. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem (ordynator) albo lekarz przez niego upoważniony. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego to podstawowy dokument, który jest bezpłatnie wydawany pacjentowi po wypisie ze szpitala. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek.
Zachęcam również do zapoznania się z wpisem pokrewnym na temat wypisu ze szpitala.
Tematy związane z prawem medycznym
Prowadzę blog dotyczący prawa medycznego, na którym poruszam ważne kwestie, takie jak pełnomocnictwo medyczne, odszkodowanie za błąd lekarski oraz wiele innych. Posiadam dużą wiedzę oraz doświadczenie, a jednocześnie posługuję się przystępnym językiem, ponieważ zależy mi, by jak najlepiej przybliżyć moim Czytelnikom zawiłości prawne.
{ 43 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }
Myślę, że wydawanie informacji z leczenia szpitalnego w dużym stopniu usprawnia wprowadzenie nowoczesnego rozwiązania w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej. Trzeba mieć tylko nadzieję, że ośrodki zdrowia i szpitale coraz odważniej będą korzystać z tego typu rozwiązań.
Odwaga nie wystarczy, kiedy w skarbcu szpitala pusto i na system teleinformatyczny nie wystarczy.
Ale to ośrodki zdrowia nie mają możliwości ubiegania się o dofinansowanie lub refundację tego typu inwestycji w innowacyjne rozwiązania?
Pewnie mają, ale musiałyby przejawić w tym kierunku inicjatywę.
Prowadzenie dokumentacji w wersji elektronicznej i sporządzanie kart informacyjnych rodzi też zagrożenia, które nie pojawiały się przy sporządzaniu kart na podstawie dokumentacji papierowej. W drugim przypadku lekarz musiał treść karty wpisać świadomie, w pierwszym przypadku coraz częściej jest ona wytwarzana na zasadzie „Kopiuj wklej” z dokumentacji z okresu leczenia, co sprawia, że pojawiają się w niej informacje, które są istotne z punktu widzenia diagnozy, przebiegu leczenia, ale absolutnie nie powinny znaleźć się w karcie informacyjnej np. „wklejenie” informacji, że pacjentka była wykorzystywana seksualnie.
Jednak prowadzenie dokumentacji medycznej przy pomocy programu uniemożliwiającego wykreślanie wcześniejszych adnotacji mogłoby zakończyć problem nierzetelnego prowadzenia dokumentacji. Nie mówiąc już o nieczytelności historii chorób.
czy mogę wystąpić o skorygowanie karty leczenia szpitalnego ? lekarz pomylił w opisie rękę prawą z lewą . czy na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego lekarz ma prawo pisać o zachowaniach werbalnych osób towarzyszących pacjentowi – lekarz napisał na karcie leczenia szpitalnego że przyszedłem w towarzystwie osoby agresywnej ( co oczywiście nie było prawdą )
Może Pani poprosić o sprostowanie wpisu w dokumentacji medycznej. Co do karty informacyjnej (karcie leczenia) – lekarz wpisuje to co uznaje za istotne z jego punktu widzenia. Jest to dobra zasada moim zdaniem.
Panie Mecenasie,
na jakiej podstawie prawnej miałoby się odbyć to sprostowanie dokumentacji medycznej? z przepisów nie wynika takie uprawnienie pacjenta.
pozdrawiam
Na podstawie § 4 Rozporządzenia regulującego zasady prowadzenia dokumentacji medycznej, gdzie wskazano, że:
„Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.”
1.Wydano mi karte z SOR, ktora (oryginal) zlozylam u lekarza I kontaktu. Kiedy po 10 miesiacach wnioslam o wydanie kopii dokumentacji, na tej karcie (ksero) znalazlam nad pieczatka lekarza, ktory wypis wydal, dopisek z nazwa leku. Dopisku tego na pewno nie było, gdy wypis w oryginale składałam. Uzyskałam kopię z archiwum szpitala i tam tego nie ma. Co z tym fantem zrobić ?
2. Przy okazji wziełam potwierdzone i datowane oczywiscie ksero karty zabiegów. Nazwa leku przekreslona, brak dawki i parafki lekarza. Drugi podany lek – nie podano dawki. Na wypisie inna nazwa leku, w karcie inna (zamiennik). Czy to jest fałszowanie dokumentacji ? Czy przerabianie wytworzonego osobiscie dokumentu ? Kto wie ?
To zależy czy jest to prostowanie dokumentacji czy jej fałszowanie. Zależy od całości okoliczności.
Witam, lekarz na wypisie w zaleceniach lekarza wypisał mi zwolnienie do 27 maja i pod tym „Ocena zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy – do decyzji lekarza medycyny pracy”. Miałam tylko robione badania z których nic nie wykazało żeby mi coś dolegało, ale czekam jeszcze za jednymi wynikami. Co może oznaczać to zdanie? Jestem niezdolna do pracy ? Muszę iść po zgodę do wykonywania pracy ?
Czy na karcie informacyjnej powinna też znaleźć się informacja o rodzaju zastosowanych podczas operacji implantów ?
Chodzi konkretnie o materiał, z jakiego wykonany jest implant. Taka informacja potrzebna jest przed wykonaniem badania MRI. Na karcie informacyjnej jest tylko ogólny opis typu implantu, który nie pozwala określić jak dany implant zachowa się w polu magnetycznym np. do 1.5 T.
Czy można domagać się uzyskania takiej informacji od placówki, w której przeprowadzono operację ?
W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego powinien zostać wpisany „opis leczenia”. Nie wiem co wpisano w Pana karcie, ale jeżeli określono typ implantu, to istotne z punktu widzenia dalszego leczenia (lub diagnostyki) i prawidłowości uzupełnienia karty informacyjnej jest to, czy z określenia typu implantu osoba kompetentna (lekarz) może wywnioskować jaki materiał został zastosowany przy implantacji.
Czy lekarz może odmówić wydania opisu przebiegu operacji? Podczas wypisu ze szpitala poprosiłam o opis dwóch operacji, które przeszedł syn, jednak lekarz powiedział, że mi ich nie da, bo to jest tajemnica lekarska.
A w jakim wieku jest Pani syn?
Syn ma 15 lat
To bezwzględnie może Pani uzyskać wszelką dokumentację z leczenia syna (o ile np. nie została Pani pozbawiona władzy rodzicielskiej, ale nie zakładam takiej sytuacji). Pozdrawiam.
Nie,jesteśmy normalną pełną rodziną. A o taką dokumentację mam zgłosić się na oddział szpitala, czy do sekretariatu na tym oddziale. I czy mogę zrobić to w formie ustnej, czy mam pisać jakiś wniosek. Ico mam dalej zrobić jeśli znowu odmówią mi wydania kserokopii tych dokumentów.
Nie,jesteśmy normalną pełną rodziną. A o taką dokumentację mam zgłosić się na oddział szpitala, czy do sekretariatu na tym oddziale. I czy mogę zrobić to w formie ustnej, czy mam pisać jakiś wniosek. Ico mam dalej zrobić jeśli znowu odmówią mi wydania kserokopii tych dokumentów.
Witam, mam pytanie leżałam w szpitalu dobę ,ponieważ upadłam i złamałem rękę ,zostało wykonane prześwietlenie i założono mi gips,wyszłam po dobie na własne żądanie.Otrzymałam wypis ,ale bez wskazań dotyczących dalszego sposobu leczenia ,pielęgnowania ,trybu życia,nie ma informacji o kontroli ,oraz nie wiem ile mam nosic gips.Czy ten wypis jej właściwy ,pacjent nie wie przecież ile zalecane jest noszenie gipsu,proszę o odpowiedż czy to jest niedopatrzenie , czy taka jest właśnie procedura.Nie wiem co mam robic dalej.
Z poważaniem Elżbieta
Dzień dobry, w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego powinny znajdować się zalecenia co do dalszego leczenia/diagnostyki. Nie widziałem dokumentu, który został Pani wydany, ale prawidłowa karta powinna informować pacjenta o dalszym przebiegu leczenia/diagnostyki, lub jej zakończeniu. Pozdrawiam MG.
Witam,dziękuję za odpowiedż,zwrócę się do szpitala o wydanie mi prawidłowego wypisu.
Pozdrawiam Elżbieta.
Dzień dobry.Jeden wypis jest z datą wyjścia ze szpitala lecz przy wyjściu nie dano go pacjentowi i jest w nim nieprawda,że wydano receptę na lek a jej nie wydano faktycznie receptę wydano 3 dni póżniej dowód
wydruk komputerowy recepty i zawarta w nim data póżniejsza.Trzy dni póżniej w tej samej sprawie wydają drugi wypis/karta inf/ z tyn samym numerem uzupełniono w tej drugiej jeszcze jedno rozpoznanie, W żadnej z tych kart nie ma dalszych zaleceń lekarskich.Czy ta nieprawda nie trąci fałszem intelektualnym.Nie jestem osobą prawną dla pacjenta,lecz mam właściwe wg.wytycznych szpitala upoważnienie pacjenta do otrzymywania jej dokumentacji i inf.o jej chorobie.Ja mam prawo otrzymać dokumenty zgodne z prawdą. Czy mam do tego prawo,ażeby żądać zgodnych ze stanem faktycznym dokumentów od szpitala .i uzupełnionych o wskazania i czy mogli nie dać pacjentowi wypisu gdy wychodził tym bardziej,że go wynoszono ze szpitala i do tej pory sam do niego nie może wrócić i jak miał tą karte wypisu odebrać.ale oczywiście wg.karty wypisano stan ogólny dobry.
Przepraszam,rozżalony FRANEK pomylił się na pierwszym wypisie ze szpitala nie ma adnotacji o wypisanej recepcie ta informacja jest dopiero na drugim wypisie po 3 dniach od wywiezienia ze szpitala i lekarze nie wiedzieli jaką insuline podac.Po 3 dniach gdy miałem już pisemne upowaznienie i żądałem wypisu ordynator zrobił 4 godziny zwłoki tylko żeby jeszcze sekretarka sprawdziła potwierdzenia podpisu
przez pielęgniarke środowiskową .
Rozumiem. A jakieś faktyczne konsekwencje zdrowotne, opóźnienie w podaniu leku? Pytam, gdyż często pomyłki wynikają z ogólnego zamieszania na oddziałach szpitalnych, a niekoniecznie z intencji fałszowania dokumentacji medycznej.MG
Witam. Wróciłam właśnie ze szpitala.. Oprócz tego, że na wypisie nie ma żadnych leków ani zaleceń (jestem po operacji laparoskopowej – m.in. usunięcie guza z jajnika i części jajnika), to do szpitala na prośbę lekarza, który mnie operował zakupiłam lek wartości 600 zł przeciw zrostom (oczywiście z własnych pieniędzy, bo lek nie jest refundowany). Pamiętam, że lek został oznaczony moim nazwiskiem i jechałam z nim na salę operacyjną (miał zostać w trakcie operacji wstrzyknięty), nie ma jednak żadnej wzmianki w wypisie o tym, że zastosowano/wstrzyknięto ten lek.. Poza tym, że nie mam żadnej pewności, że został mi on zaaplikowany, nie ma też żadnego dowodu na wypisie, że takowy lek ze sobą miałam. Czy tak to powinno wyglądać? Czy w wypisie nie powinno być zaznaczone, że w trakcie operacji (opisanej) zastosowano ten lek? Pozdrawiam i proszę o pomoc i radę co w tym przypadku zrobić jeśli coś jest nie tak? Pozdrawiam.
Proszę uzyskać pełną dokumentację medyczną. Być może taka informacja się w niej znajduje. Pozdrawiam. MG..
Witam. Czy szpitalna karta informacyjna wystawiona systemem tradycyjnym nie zawiera błędu prawnego jeśli w pozycji lekarz prowadzący brak nazwiska kto nim był. W pozycji tej jest dopisek „w zastępstwie” i jakiś inny daje swoje nazwisko i podpis. W pozycji ordynator oddziału wypełniono prawidłowo.
Pozdrawiam
Halina
Dzień dobry, czy pobrała Pani pełną dokumentację medyczną z placówki?
Dzień dobry.
Otrzymałem wypis ze szpitala z podaniem daty przyjęcia i wypisu oraz z orzeczeniem o czasowej niezdolności do wykonywania pracy. Czy jest to równoznaczne z wystawieniem L4 czy muszę prosić wystawienie L4?
Musiałby Pan sprawdzić w Internetowym Koncie Pacjenta czy zostało wystawione L4.
Dzień dobry.
Trafiłam do szpitala z zakrzepicą żylną (zagrożenie życia).
Nie mogąc chodzić, czyli byłam przez kilka dni przykuta do łóżka i zdana na opiekę pielęgniarek.
Po dwóch dniach bycia w szpitalu na obchodzie lekarzy oraz ordynatora jak i pielęgniarek okazało się, że pielęgniarka pominęła/zapomniałam o podaniu mi zastrzyku przeciw zakrzepowego, który powinien być podawany co 12h.
Ordynator spojrzał w dokumentację i jak najszybciej kazał pielęgniarce uzupełnić dokumentację aby wszystko zgadzało się w papierach.
Pytanie:
Czy tak to właśnie powinno wyglądać???
Po czym powiedziałam że poproszę tę informację na wypisie ze szpitala oraz poinformowanie osoby z rodziny że taka sytuacja miała miejsce.
Ze strony ordynatora usłyszałam, że przecież wszystko się zgadza (oczywiście to już po dopisaniu tej informacji przez pielęgniarki) ,oraz nie ukrywał niezadowolenia, że w ogóle ja jako pacjent oczekuję, że taka informacja będzie na wpisie.
PYTANIE: co w takiej sytuacji mogę zrobić gdy przez niekompetencję/zaniedbanie pielęgniarską została pominięta tak istotna dawka leku.
Dodam tylko, że po zaistniałej sytuacji pielęgniarki zaczęły mnie źle traktować, naśmiewać a jedna z Pań odmówiła/nie udzieliła mi pomocy oraz usłyszałam na koniec, że to ja powinnam się upominać o leki.
Proszę o pomoc lub radę w tej sprawie.
Pozdrawiam.
Dzień dobry, pozwoliłem sobie odpowiedzieć Pani w wiadomości prywatnej. Proszę o kontakt. Pozdrawiam.
Witam mam pytanie proszę o pomoc …wyszłam ze szpitala gdyż miałam operację na biodro i mam endoprotezę biodra po wyjściu ze szpitala zlecono mi zmiany opatrunku przez pielęgniarkę więc pani pielęgniarka dostała na piśmie zlecenie o zmiany opatrunku na okres wygojenia sie rany pozabiegowej natomiast pani przychodzi i zmienia opatrunki 2razy w tygodniu i między czasie zażądała odemnie kartę wypisu ze szpitala czyli kartę informacyjną ja uważam że jej ta karta do niczego nie jest potrzebna kartę wypisu może żądać lekarz a nie pielęgniarka proszę o pomoc co mam zrobić w tej sytuacji pozdrawiam
Dzień dobry. A właściwie to dlaczego nie chce Pani pokazać tej karty informacyjnej?
Dzień dobry, zostałam przyjeta do szpitala celem usunięcia zrostw na jajowodach (niepłodność) lekarz podczas laparoskopi uszkodzil jelito następstwem tego musialam poddać się operacji chirurgicznej w tym samym szpitalu ponieważ z rany zaczęła sączyć sie wydzielina z uszkodzonego jelita. Podczas operacji zostalo usuniete kawalek jelita cieńkiego. Czy przy wypisie ze szpitala lekarz powinien wpisać ze oparacja jelit była z powodu błędu lekarza ktory wykonywał laparoskopie ? Czy może odmowić takiego wpisu ?
Dzień dobry. Lekarz wypełnia dokumentację medyczną według swojego uznania. Jeżeli nie uważa, że był to błąd, wówczas tego nie wpisze. Zresztą bardzo rzadko w dokumentacji medycznej są wpisy sugerujące zaniedbania. Czasami się to zdarza, ale raczej bardzo rzadko. Pozdrawiam.
Dzień dobry. We wrześniu ubiegłego roku przebywałam w szpitalu z powodu posocznicy odcewnikowrj. Bylam wtedy osobą dializowaną. Dzień po przyjęciu do szpitala w sali chorych założono mi cewnik czasowy, mimo zgłaszaniu bólu lekarz kontynuował zabieg. Następnie chciał usunąć zakażony cewnik stały (w prawej żyle szyj nej wewnętrznej), w tym celu z niewiadomego naciął mi obojczyk, a następnie szarpał tunelizowanym cewnikiem z mufą (czyli wrosniętym w skórę). Zabieg nie powiódł się, a w jego trakcie pot lekarza kilkakrotnie kapnął mi na twarz. Informacja, kiedy, kto
, w jaki sposób i z jakim efektem wykonywał go, została pominięta w karcie informacyjnej. A pozyskanej pełnej dokumentacji medycznej ta informacja pojawiła się dopiero po mojej interwencji 1,5 miesiąca później. Dodatkowo zakażony cewnik finalnie usunięto mi po ponad 2 tygodniach pobytu, 3 dni przed wypisem. Szpital uwaza, że nie doszło do naruszenia żadnych procedur. Czy mają rację?
Dzień dobry, proszę o kontakt poprzez e-mail: m.grabiec@gw-legal.pl albo telefoniczny: (32) 307 55 51. Pozdrawiam.
Najbezpieczniej jest wystąpić z pismem, gdyż szpital powinien dokumentację udostępnić niezwłocznie (a wtedy łatwo wskazać datę, w której wystąpiło się z wnioskiem). Pismo można złożyć w sekretariacie lub np. u ordynatora oddziału. Jak odmówią to trzeba zacząć walczyć o jej udostępnienie (np. przy pomocy Rzecznika Praw Pacjenta lub kancelarii prawnej).
Dziekuję za informację. Pozdrawiam