Co powinna zawierać karta informacyjna z leczenia szpitalnego?

Michał Grabiec        27 kwietnia 2017        26 komentarzy

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego – jako część dokumentacji medycznej – jest ważnym dokumentem opisującym sposób i przebieg leczenia pacjenta, który trafił do szpitala. Aby karta informacyjna (wypisowa) mogła być uznana za w pełni wiarygodny dowód w procesie powinna odpowiadać wymogom formalnym. W przeciwnym wypadku możliwe jest podważenie wagi tego dokumentu.

Zresztą z punktu widzenia szpitala karta informacyjna ma kolosalne znaczenie w przypadku kontroli przeprowadzanej przez NFZ. Za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej szpital może zostać ukarany pieniężnie.

Jednak trzymając się wymogów formalnych karty informacyjnej to nie pozostaje mi nic innego jak przytoczyć treść przepisów. Otóż zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna powinna zawierać:

1) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym (tzw. ICD-10)

2)wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;

3)opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;

4)wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;

5)orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

6)adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;

7)terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.

Karta powinna też precyzyjnie określać tego kto ją wydał czyli szpital. Ważne jest oznaczenie prawidłowym kodem resortowym czy oznaczenie jednostki organizacyjnej – oddziału szpitanego, na którym przebywał pacjent. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem (ordynator) albo lekarz przez niego upoważniony.

Karta informacyjna to podstawowy dokument, który jest bezpłatnie wydawany pacjentowi po wypisie ze szpitala. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek.

 

{ 26 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Daniel Maj 15, 2017 o 13:45

Myślę, że wydawanie informacji z leczenia szpitalnego w dużym stopniu usprawnia wprowadzenie nowoczesnego rozwiązania w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej. Trzeba mieć tylko nadzieję, że ośrodki zdrowia i szpitale coraz odważniej będą korzystać z tego typu rozwiązań.

Odpowiedz

Michał Grabiec Maj 15, 2017 o 22:45

Odwaga nie wystarczy, kiedy w skarbcu szpitala pusto i na system teleinformatyczny nie wystarczy.

Odpowiedz

Marcin Maj 17, 2017 o 14:03

Ale to ośrodki zdrowia nie mają możliwości ubiegania się o dofinansowanie lub refundację tego typu inwestycji w innowacyjne rozwiązania?

Odpowiedz

Michał Grabiec Maj 17, 2017 o 23:01

Pewnie mają, ale musiałyby przejawić w tym kierunku inicjatywę.

Odpowiedz

Grzegorz Maj 18, 2017 o 07:51

Prowadzenie dokumentacji w wersji elektronicznej i sporządzanie kart informacyjnych rodzi też zagrożenia, które nie pojawiały się przy sporządzaniu kart na podstawie dokumentacji papierowej. W drugim przypadku lekarz musiał treść karty wpisać świadomie, w pierwszym przypadku coraz częściej jest ona wytwarzana na zasadzie “Kopiuj wklej” z dokumentacji z okresu leczenia, co sprawia, że pojawiają się w niej informacje, które są istotne z punktu widzenia diagnozy, przebiegu leczenia, ale absolutnie nie powinny znaleźć się w karcie informacyjnej np. “wklejenie” informacji, że pacjentka była wykorzystywana seksualnie.

Odpowiedz

Michał Grabiec Maj 22, 2017 o 15:54

Jednak prowadzenie dokumentacji medycznej przy pomocy programu uniemożliwiającego wykreślanie wcześniejszych adnotacji mogłoby zakończyć problem nierzetelnego prowadzenia dokumentacji. Nie mówiąc już o nieczytelności historii chorób.

Odpowiedz

renata Czerwiec 22, 2017 o 22:38

czy mogę wystąpić o skorygowanie karty leczenia szpitalnego ? lekarz pomylił w opisie rękę prawą z lewą . czy na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego lekarz ma prawo pisać o zachowaniach werbalnych osób towarzyszących pacjentowi – lekarz napisał na karcie leczenia szpitalnego że przyszedłem w towarzystwie osoby agresywnej ( co oczywiście nie było prawdą )

Odpowiedz

Michał Grabiec Lipiec 5, 2017 o 14:10

Może Pani poprosić o sprostowanie wpisu w dokumentacji medycznej. Co do karty informacyjnej (karcie leczenia) – lekarz wpisuje to co uznaje za istotne z jego punktu widzenia. Jest to dobra zasada moim zdaniem.

Odpowiedz

Jarek Lipiec 10, 2018 o 11:43

Panie Mecenasie,

na jakiej podstawie prawnej miałoby się odbyć to sprostowanie dokumentacji medycznej? z przepisów nie wynika takie uprawnienie pacjenta.

pozdrawiam

Odpowiedz

Michał Grabiec Lipiec 10, 2018 o 18:15

Na podstawie § 4 Rozporządzenia regulującego zasady prowadzenia dokumentacji medycznej, gdzie wskazano, że:

“Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.”

Odpowiedz

GK Październik 8, 2017 o 16:40

1.Wydano mi karte z SOR, ktora (oryginal) zlozylam u lekarza I kontaktu. Kiedy po 10 miesiacach wnioslam o wydanie kopii dokumentacji, na tej karcie (ksero) znalazlam nad pieczatka lekarza, ktory wypis wydal, dopisek z nazwa leku. Dopisku tego na pewno nie było, gdy wypis w oryginale składałam. Uzyskałam kopię z archiwum szpitala i tam tego nie ma. Co z tym fantem zrobić ?
2. Przy okazji wziełam potwierdzone i datowane oczywiscie ksero karty zabiegów. Nazwa leku przekreslona, brak dawki i parafki lekarza. Drugi podany lek – nie podano dawki. Na wypisie inna nazwa leku, w karcie inna (zamiennik). Czy to jest fałszowanie dokumentacji ? Czy przerabianie wytworzonego osobiscie dokumentu ? Kto wie ?

Odpowiedz

Michał Grabiec Październik 13, 2017 o 10:24

To zależy czy jest to prostowanie dokumentacji czy jej fałszowanie. Zależy od całości okoliczności.

Odpowiedz

Angelika Maj 18, 2018 o 18:57

Witam, lekarz na wypisie w zaleceniach lekarza wypisał mi zwolnienie do 27 maja i pod tym “Ocena zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy – do decyzji lekarza medycyny pracy”. Miałam tylko robione badania z których nic nie wykazało żeby mi coś dolegało, ale czekam jeszcze za jednymi wynikami. Co może oznaczać to zdanie? Jestem niezdolna do pracy ? Muszę iść po zgodę do wykonywania pracy ?

Odpowiedz

Jarek Lipiec 20, 2018 o 12:03

Czy na karcie informacyjnej powinna też znaleźć się informacja o rodzaju zastosowanych podczas operacji implantów ?
Chodzi konkretnie o materiał, z jakiego wykonany jest implant. Taka informacja potrzebna jest przed wykonaniem badania MRI. Na karcie informacyjnej jest tylko ogólny opis typu implantu, który nie pozwala określić jak dany implant zachowa się w polu magnetycznym np. do 1.5 T.
Czy można domagać się uzyskania takiej informacji od placówki, w której przeprowadzono operację ?

Odpowiedz

Michał Grabiec Lipiec 20, 2018 o 12:25

W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego powinien zostać wpisany “opis leczenia”. Nie wiem co wpisano w Pana karcie, ale jeżeli określono typ implantu, to istotne z punktu widzenia dalszego leczenia (lub diagnostyki) i prawidłowości uzupełnienia karty informacyjnej jest to, czy z określenia typu implantu osoba kompetentna (lekarz) może wywnioskować jaki materiał został zastosowany przy implantacji.

Odpowiedz

Katarzyna Wrzesień 14, 2018 o 21:03

Czy lekarz może odmówić wydania opisu przebiegu operacji? Podczas wypisu ze szpitala poprosiłam o opis dwóch operacji, które przeszedł syn, jednak lekarz powiedział, że mi ich nie da, bo to jest tajemnica lekarska.

Odpowiedz

Michał Grabiec Wrzesień 15, 2018 o 11:33

A w jakim wieku jest Pani syn?

Odpowiedz

Katarzyna Wrzesień 15, 2018 o 17:57

Syn ma 15 lat

Odpowiedz

Michał Grabiec Wrzesień 15, 2018 o 18:36

To bezwzględnie może Pani uzyskać wszelką dokumentację z leczenia syna (o ile np. nie została Pani pozbawiona władzy rodzicielskiej, ale nie zakładam takiej sytuacji). Pozdrawiam.

Odpowiedz

Katarzyna Wrzesień 15, 2018 o 20:37

Nie,jesteśmy normalną pełną rodziną. A o taką dokumentację mam zgłosić się na oddział szpitala, czy do sekretariatu na tym oddziale. I czy mogę zrobić to w formie ustnej, czy mam pisać jakiś wniosek. Ico mam dalej zrobić jeśli znowu odmówią mi wydania kserokopii tych dokumentów.

Katarzyna Wrzesień 15, 2018 o 18:42

Nie,jesteśmy normalną pełną rodziną. A o taką dokumentację mam zgłosić się na oddział szpitala, czy do sekretariatu na tym oddziale. I czy mogę zrobić to w formie ustnej, czy mam pisać jakiś wniosek. Ico mam dalej zrobić jeśli znowu odmówią mi wydania kserokopii tych dokumentów.

Odpowiedz

Elżbieta Listopad 28, 2018 o 14:39

Witam, mam pytanie leżałam w szpitalu dobę ,ponieważ upadłam i złamałem rękę ,zostało wykonane prześwietlenie i założono mi gips,wyszłam po dobie na własne żądanie.Otrzymałam wypis ,ale bez wskazań dotyczących dalszego sposobu leczenia ,pielęgnowania ,trybu życia,nie ma informacji o kontroli ,oraz nie wiem ile mam nosic gips.Czy ten wypis jej właściwy ,pacjent nie wie przecież ile zalecane jest noszenie gipsu,proszę o odpowiedż czy to jest niedopatrzenie , czy taka jest właśnie procedura.Nie wiem co mam robic dalej.
Z poważaniem Elżbieta

Odpowiedz

Michał Grabiec Listopad 29, 2018 o 19:31

Dzień dobry, w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego powinny znajdować się zalecenia co do dalszego leczenia/diagnostyki. Nie widziałem dokumentu, który został Pani wydany, ale prawidłowa karta powinna informować pacjenta o dalszym przebiegu leczenia/diagnostyki, lub jej zakończeniu. Pozdrawiam MG.

Odpowiedz

Elżbieta Listopad 30, 2018 o 08:30

Witam,dziękuję za odpowiedż,zwrócę się do szpitala o wydanie mi prawidłowego wypisu.
Pozdrawiam Elżbieta.

Odpowiedz

Michał Grabiec Wrzesień 16, 2018 o 21:33

Najbezpieczniej jest wystąpić z pismem, gdyż szpital powinien dokumentację udostępnić niezwłocznie (a wtedy łatwo wskazać datę, w której wystąpiło się z wnioskiem). Pismo można złożyć w sekretariacie lub np. u ordynatora oddziału. Jak odmówią to trzeba zacząć walczyć o jej udostępnienie (np. przy pomocy Rzecznika Praw Pacjenta lub kancelarii prawnej).

Odpowiedz

Katarzyna Wrzesień 18, 2018 o 19:33

Dziekuję za informację. Pozdrawiam

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Wyrażając swoją opinię w powyższym formularzu wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Grabiec Legal Kancelaria Radcy Prawnego Michał Grabiec Twoich danych osobowych w celach ekspozycji treści komentarza zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w Polityce Prywatności

Administratorem danych osobowych jest Grabiec Legal Kancelaria Radcy Prawnego Michał Grabiec z siedzibą w Katowicach.

Kontakt z Administratorem jest możliwy pod adresem m.grabiec@grabiec-legal.pl.

Pozostałe informacje dotyczące ochrony Twoich danych osobowych w tym w szczególności prawo dostępu, aktualizacji tych danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu na dalsze ich przetwarzanie znajdują się w tutejszej Polityce Prywatności. W sprawach spornych przysługuje Tobie prawo wniesienia skargi do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

Poprzedni wpis:

Następny wpis: