Komu udostępnia się dokumentację medyczną?

Michał Grabiec        01 sierpnia 2021        3 komentarze

W praktyce prawnika zajmującego się prawem medycznym, dokumentacja wytworzona w procesie leczenia to codzienne narzędzie pracy. Z punktu widzenia placówek medycznych, wiedza komu udostępnia się dokumentację medyczną, to ważna część codziennego funkcjonowania. Nie każdy może sobie dowodnie przeglądać historie choroby pacjenta, czy otrzymać kartę informacyjną z leczenia szpitalnego. Dokumentacja medyczna to źródło wielu, często bardzo intymnych (osobistych) informacji, którymi niekoniecznie pacjent pragnie dzielić się z obcymi. A nawet bliskimi osobami. Prawo do prywatności to ważna dziedzina życia, chociaż w XXI wieku coraz bardziej iluzoryczna. Jednak zgodnie z polską Konstytucją,

Każdy ma prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym.”

Dokumentacja medyczna podlega z tego powodu ścisłej ochronie. Przepisy jasno określają kto może uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta. Komu udostępnia się dokumentację medyczną? Czy prokurator może zażądać historii choroby? Czy wydać dokumentację medyczną ZUS-owi? To dosyć częste pytania,

Komu udostępnia się dokumentację medyczną?

Nie budzi wątpliwości to, że sam pacjent może uzyskać dostęp do dotyczącej go dokumentacji medycznej. Prawo nie określa sposobu żądania dokumentacji medycznej. Zgodnie ze stanowiskiem wyrażonym w kilku znanych mi wyrokach, żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej (a więc żądania odpisów czy kopii) można złożyć nawet ustnie. Mimo tego, jest to raczej rzadko praktykowany sposób żądania udostępnienia dokumentacji medycznej.

Chodzi głównie o kwestie dowodowe, bo pacjentowi (czy osobie przez pacjenta upoważnionej) trudno wtedy wykazać, że w konkretnym dniu zażądał dostępu dokumentów z leczenia. A czasami problematyczne jest uzyskanie dostępu do dokumentacji. Z drugiej strony, preferowanie formy pisemnej jest korzystne dla szpitala czy praktyki lekarskiej. Łatwiej wtedy udowodnić, że placówka rzetelnie realizuje swoje obowiązki. I wydaje dokumentację medyczną “bez zbędnej zwłoki”.

Komu udostępnia się dokumentację medyczną?

Można oczywiście przedstawić dowód z przesłuchania świadka, czy na przykład billing z połączeń telefonicznych. Są to mniej pewne dowody niż na przykład pisemny, czy e-mailowy wniosek, który można złożyć w kancelarii szpitalnej. Albo wysłać do szpitala drogą elektroniczną.

Kilka dni temu, jeden z moich klientów otrzymał z jednego z komisariatów Policji w Katowicach e-mail z żądaniem uzyskania dokumentacji z badania ginekologicznego pacjentki. Jako podstawę prawną żądania Policja wskazała art. 15 ust. 1 pkt 6 ustawy o Policji. Pomimo tego, że w tym przypadku żądanie Policji jest w pełni uzasadnione (chodzi o przestępstwo seksualne) niezgodne z prawem byłoby udzielenie żądanej informacji.

Zgodnie z przepisami, dokumentacja medyczna jest udostępniana określonym i ściśle wskazanym w ustawie podmiotom. Dokumentację medyczną udostępnia się między innymi:

“ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem”

Do takich podmiotów należą także Narodowy Fundusz Zdrowia, Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, zakłady ubezpieczeń (za zgodą pacjenta!), wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych czy też minister zdrowia. Dochodzi do tego (między innymi) ZUS i podmioty prowadzące rejestry usług medycznych (w pewnym zakresie).

Swojemu klientowi zaleciłem przytoczenie treści przepisów z wyjaśnieniem, że udostępnimy dokumentację medyczną po przedłożeniu żądania przez prokuraturę nadzorującą prowadzenie tej sprawy. W przeciwnym wypadku doszłoby do naruszenia przepisów ustawy.

W jakiej formie udostępniana jest dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona udostępniana:

  • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
  • przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
  • przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
  • na informatycznym nośniku danych.

Zgodnie z ustawą:

  • odpis jest to dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem
  • kopia jest to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu)

W praktyce, odpis zawiera najczęściej pieczęć o treści “za zgodność z oryginałem”, podczas gdy kopia może być po prostu zwykłą kserokopią czy skanem. Oprócz tego, można zażądać wydruku dokumentacji medycznej – opłata za jedną stronę wydruku wynosi tyle samo co jedna strona kopii. Jedna strona odpisu to około 10 zł, natomiast kopia czy wydruk kosztuje zaledwie kilkadziesiąt groszy.

Koszt przeniesienia dokumentacji medycznej na pendrive czy płytę CD to koszt około 20 zł. Niezależnie od tego, pierwsze pobranie dokumentacji medycznej przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego jest wolne od opłat. Pacjenci często korzystają z tej opcji.

Co z oryginałem dokumentacji medycznej?

Jeszcze kilka lat temu obowiązywał przepis, zgodnie z którym to pacjent (lub osoba przez pacjenta upoważniona) mógł żądać wydania oryginału dokumentacji medycznej. Prawo to było nieco problematyczne, bo mogło prowadzić do tego, że szpital czy gabinet lekarski pozostałby bez oryginału dokumentów. A nie było wcale tak prosto wyegzekwować zwrot oryginału od pacjenta czy innej osoby upoważnionej. Prawodawca znowu nie dostrzegł problemu w momencie uchwalania prawa. Nie pierwszy raz zresztą.

Przepisy uległy zmianie. Sytuacja się nieco wyjaśniła. Teraz oryginał dokumentacji medycznej wydawany jest na żądanie sądu czy prokuratury. Pacjent powinien zadowolić się uwierzytelnionym odpisem. Jest to raczej dobra praktyka.

Bardzo ciekawą kwestią jest udostępnianie dokumentacji medycznej osobie upoważnionej za życia przez pacjenta lub osobie, która była jego przedstawicielem ustawowym. Problem ten opisywałem w 2019 roku – w momencie wejście w życie nowych przepisów. Zachęcam do lektury artykułu pt. “Nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – sprzeciw pacjenta i postępowanie sądowe o wydanie dokumentacji medycznej.”

{ 3 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Maryna 1 września, 2021 o 22:48

Panie Michale, dawno mnie tu nie było. Poczytałam tutaj jeszcze raz o sądach, o dokumentacji… Co by Pan powiedział na uzasadnienie sędziego – wydział karny, że dokumentacja medyczna nie ma charakteru prawnego, bo “nie wychodzi na zewnątrz”?!
Chodzi fałsz intelektualny.
Pozdrawiam:)

Odpowiedz

Michał Grabiec 2 września, 2021 o 11:52

Dzień dobry, prowadziłem kilka spraw gdzie tłem procesu był fałsz intelektualny (art. 271 kk) i dotyczyły dokumentacji medycznej. Nie budziło wątpliwości że na przykład podmiana zapisu KTG na inny czy dopisywanie nieistniejących badań jest fałszowaniem dokumentacji medycznej. W jednej sprawie, która dotyczyła dokumentacji medycznej reprezentowałem klienta przez Sądem Najwyższym i ten sąd też nie miał wątpliwości. Pozdrawiam.

Odpowiedz

Maryna 2 września, 2021 o 16:56

Dzień dobry, dzięki za odpowiedź. Ja już przerobiłam wszystko co było dostępne. KTG również. U mnie fałszowanie dokumentacji jest ewidentne, ale też co gorsze… fałszowanie stanu faktycznego przez tzw. rzeczników i tzw. sędziów – to już dotyczy prowadzenia “postępowania” przez OSL.
Co z tego, że ja mam rację i mam dowody, skoro wysoki sąd, rzecznik i koledzy z tak zwanej prokuratury robią to samo. “Cienka nić porozumienia” to się nazywa.
Na temat mojej sprawy, która toczy się od roku 2016 można trylogię stworzyć – gatunek horror.
Sąd umarza postępowanie z uwagi na brak dostatecznych dowodów, a jednocześnie oddala wniosek o przeprowadzenie podstawowego dowodu – powołanie biegłego informatyka na okoliczność odczytania logów systemowych. Dlaczego oddala? Bo jest to tylko przedłużanie postępowania;))

Zresztą, idąc tokiem rozumowania prokuratora i sędziego (odrębne postępowanie karne), nawet gdyby powołano biegłego i udowodniono fałszowanie dokumentacji, to… no właśnie, to jest fałszowanie, ale nie art. 271, bo nawet gdyby, to taka dokumentacja medyczna i tak nie ma znaczenia prawnego (bo nie wychodzi na zewnątrz), więc na art. 271 kk się nie łapie.
Tu już nie chodzi o znajomość prawa, tu chodzi o współpracę w ukrywaniu dowodu, który istnieje, jest znany. A co do lekarza, to fałszuje dokumentację dla korzyści finansowych (zatrudniony na umowę zlecenie).
Cała sprawa, to cały segregator. Ja piszę – nikt nie odpowiada. Jadą jak czołg, byle do przedawnienia.
No to tyle. Miłego dnia:)

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Wyrażając swoją opinię w powyższym formularzu wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Grabiec Legal Kancelaria Radcy Prawnego Michał Grabiec Twoich danych osobowych w celach ekspozycji treści komentarza zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w Polityce Prywatności

Administratorem danych osobowych jest Grabiec Legal Kancelaria Radcy Prawnego Michał Grabiec z siedzibą w Katowicach.

Kontakt z Administratorem jest możliwy pod adresem m.grabiec@grabiec-legal.pl.

Pozostałe informacje dotyczące ochrony Twoich danych osobowych w tym w szczególności prawo dostępu, aktualizacji tych danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu na dalsze ich przetwarzanie znajdują się w tutejszej Polityce Prywatności. W sprawach spornych przysługuje Tobie prawo wniesienia skargi do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych.

Poprzedni wpis:

Następny wpis: