Wejście w życie tzw. ustawy o leczeniu transgranicznym

W dniu 15 listopada 2014 roku weszła w życie ustawa wdrażająca tzw. dyrektywę transgraniczną. Ministerstwo Zdrowia zbyt późno rozpoczęło pracę nad przepisami, ale ostatecznie ustawa regulująca transgraniczną opiekę zdrowotną funkcjonuje już w polskim systemie prawnym. Co zatem przyniesie dla pacjentów wejście w życie ustawy? O tym, z czym wiąże się obowiązywanie dyrektywy, pisałem kilka miesięcy temu na blogu: Dyrektywa transgraniczna.

Co to jest transgraniczna opieka zdrowotna?

Leczenie transgraniczne to możliwość skorzystania ze świadczeń medycznych w innym kraju Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego niż ten, w którym się mieszka i jest się ubezpieczonym. Oznacza to, że można poddać się leczeniu, diagnostyce lub rehabilitacji za granicą i zazwyczaj uzyskać zwrot kosztów poniesionych na te świadczenia, o ile są one dostępne w kraju pochodzenia pacjenta.

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej

Na podstawie przepisów ustawy o leczeniu transgranicznym (będącą tak naprawdę nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) nie będzie możliwy zwrot kosztów świadczeń związanych z obowiązkowymi świadczeniami ochronnymi, opieką długoterminową związaną ze wspieraniem osób w zakresie wykonywania czynności życia codziennego oraz przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

Czy NFZ pokrywa koszty leczenia za granicą?

Zwrot kosztów leczenia za granicą będzie obejmować wyłącznie świadczenia gwarantowane, czyli znajdujące się w polskim koszyku świadczeń finansowanych przez NFZ. Jeżeli świadczenie nie będzie gwarantowane, wówczas pacjent nie będzie mógł domagać się zwrotu kosztów leczenia za granicą.

Bez zmiany w stosunku do zapisów dyrektywy pozostało to, że zwrot kosztów leczenia będzie należał się maksymalnie do górnego limitu przewidzianego dla danego świadczenia w Polsce. Jeżeli zatem pacjent zapłaci w Niemczech za dane świadczenie więcej, wtedy zwrot będzie obejmował wyłącznie kwotę opartą o wycenę polskiego NFZ.

W niektórych przypadkach niezbędne będzie wcześniejsze uzyskanie stosownego skierowania. Taka procedura będzie wymagana m.in. w przypadku ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

Ustawa o leczeniu transgranicznym – szczegóły

W ustawie znalazły się także zapisy dotyczące świadczeń, których sfinansowanie będzie możliwe dopiero po uzyskaniu zgody NFZ (dyrektora oddziału). Kompetencje w tym zakresie nadano Ministrowi Zdrowia, który w rozporządzeniu określił świadczenia, co do których będzie wymagana uprzednia zgoda. Dobierając te świadczenia, Minister miał uwzględnić dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. Kryteria te są zatem tajemniczo niewiele mówiące.

Jak dotychczas Minister Zdrowia w rozporządzeniu, jako świadczenia wymagające zgody określił np. tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny. Pełny spis świadczeń wymagających zgody NFZ znajdziesz tutaj.

Zgoda dyrektora oddziału NFZ będzie obejmować także dodatkowe świadczenia, które staną się konieczne w związku z udzieleniem świadczeń za granicą. Nie będzie w takim przypadku konieczne uzyskiwanie dodatkowej zgody. Jeżeli zatem podczas leczenia za granicą, niezbędna stanie się dodatkowa interwencja medyczna, nie będzie konieczne uzyskanie dla niej dodatkowej zgody NFZ. Nie wiadomo czy Fundusz nie będzie usiłował niekiedy kwestionować konieczności wykonania takiego dodatkowego zabiegu i w efekcie próbował zmniejszyć kwotę do zwrotu.

Samo wyrażenie zgody będzie musiało mieć formę decyzji administracyjnej, od której pacjentowi będzie przysługiwać odwołanie do Prezesa NFZ. Mając na uwadze sprawność machiny administracyjnej, możemy się spodziewać, że na uzyskanie takiej zgody pacjenci będą oczekiwać niekiedy zbyt długo.

Prawo do leczenia zagranicznego, procedura zwrotu kosztów

Ustawa zawiera także specjalną procedurę niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów leczenia za granicą (bez zmiany pozostało to, że koszty leczenia najpierw musi ponieść pacjent). Konieczne będzie złożenie wniosku o zwrot kosztów leczenia – w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek.

Po tym czasie uprawnienie do żądania zwrotu kosztów wygaśnie. Do wniosku będzie należało dołączyć m.in. rachunek czy fakturę VAT oraz potwierdzenie poniesienia kosztów leczenia za granicą.

Po rozpatrzeniu wniosku dyrektor oddziału NFZ będzie wydawał decyzję administracyjną co do zwrotu kosztów leczenia za granicą. Jeżeli decyzja będzie odmowna, wówczas pacjentowi będzie przysługiwać prawo złożenia odwołania od tej decyzji do Prezesa NFZ.

Jeżeli Prezes NFZ utrzyma decyzję w mocy, wówczas konieczne stanie się złożenie skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego i dochodzenie zwrotu kosztów na drodze sądowej.

Ustawa wprowadza także roczny limit, po którego wyczerpaniu, nie będzie mógł nastąpić zwrot kosztów w danym roku kalendarzowym. Pacjent w przypadku wyczerpania limitu będzie mógł uzyskać koszty leczenia dopiero do 31 stycznia następnego roku kalendarzowego. Co ciekawe, pacjentowi nie będą przysługiwały odsetki za ten okres oczekiwania.

Decyzja w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia może zostać uchylona lub może zostać stwierdzona jej nieważność. W takim przypadku pacjent będzie musiał zwrócić nienależnie pobrane kwoty wraz z odsetkami.

W mojej ocenie to tylko najważniejsze zapisy nowej ustawy. Nie oceniając jej treści, wydaje się, że jej stosowanie może stwarzać pewne problemy i wątpliwości interpretacyjne. Dużo zależy jednak od praktyki jej stosowania i dobrej woli NFZ. W przeciwnym wypadku konieczne może stać się przecieranie tego szlaku na drodze żmudnej procedury administracyjnej.

Jeżeli interesuje Cię transgraniczna opieka medyczna i inne pokrewne tematy, śledź mój blog o prawie medycznym.