Jak wygląda śmierć pod respiratorem i jak odłączyć żonę od aparatury podtrzymującej życie? Przed podobnym dylematem stanął swego czasu Ted Crawford w prawniczym thrillerze pod tytułem „Słaby punkt” (ang. Fracture).
Filmowe dylematy bohaterów
Film opowiada historię bogatego biznesmena i naukowca, który odkrywa, że jego małżonka imieniem Jennifer od jakiegoś czasu romansuje od ze znacznie młodszym od głównego bohatera policjantem – porucznikiem Nunally’m. Patrząc na metryki obu Panów, nie sposób zresztą dziwić się naszej bohaterce. W pewnym momencie Ted Crawford (Anthony Hopkins) dowiaduje się o poczynaniach swojej małżonki i z zimną krwią strzela jej w głowę z legalnie posiadanego pistoletu.
Jennifer udaje się przeżyć próbę zabójstwa, jednak znajduje się w stanie wegetatywnym, nie reaguje świadomie na bodźce, nie ma z nią żadnego kontaktu. Lekarze stwierdzają śmierć mózgu pacjentki. We współczesnej bioetyce to właśnie śmierć mózgu (pnia mózgu, ale niekiedy także kory mózgowej) jest uznawana za koniec życia pod względem medycznym i prawnym.
W wyniku zaniechań prokuratora Willy’ego Beachum’a (Ryan Gosling) oraz policjantów, Ted Crawford zostaje oczyszczony z zarzutów i wypuszczony na wolność. Wychodzi bowiem na jaw, że Jennifer ma romans z policjantem prowadzącym dochodzenie i sprawa się sypie. Przynajmniej pod względem formalno-procesowym.
Pozostaje kwestia nieprzytomnej Jennifer, której stan zdrowia już nigdy nie ulegnie poprawie. Ze złożonych w sądzie przez eksperta zeznań wynika, że kula Teda Crawforda przeszyła przedni skroniowy płat mózgu i utkwiła w prawej górnej części mózgu, tuż przy czaszce. Stopień urazu: ciężki i nieodwracalny bez JAKICHKOLWIEK szans na poprawę stanu zdrowia. No chyba, że chodziłoby o boską interwencję, ale przyznacie, że popularne na naszej planecie bóstwa są pod tym względem dość nieprzewidywalne.
Tak czy inaczej, decyzję w sprawie odłączenia żony od aparatury podtrzymującej funkcje życiowe ma podjąć mąż, który strzałem w głowę doprowadził nieszczęsną żonę do stanu wegetatywnego. Jak się kończy ta intryga, pewnie już wiesz albo dopiero się dowiesz po obejrzeniu filmu. Przyznasz jednak już teraz, że cała historia brzmi nieco fantastycznie, czy wręcz niewyobrażalnie. Takie jest zresztą prawo filmu, gdzie niekoniecznie szukamy idealnego odwzorowania rzeczywistości. Rozpatrując ten przypadek na gruncie prawa medycznego, można zauważyć, że sprawa jest bardzo złożona.
Śmierć mózgu a odłączenie od respiratora w rzeczywistości podstawowych funkcji życiowych.
Niestety takie sytuacje mogą zdarzyć się także w codziennym życiu (może nie wyniku strzału w głowę, ale wypadku samochodowego. Dlatego warto dokładnie przedstawić kwestię śmierci mózgu a odłączenia od respiratora. Po pierwsze należałoby wyróżnić trzy możliwe sytuacje, w których może znaleźć się pacjent z obrażeniami podobnymi lub zbliżonymi do tych, które wystąpiły u postrzelonej Jennifer:
- pacjent jest nieprzytomny, ale istnieją obiektywne szanse na jego wybudzenie i funkcjonowanie (nie wystąpiła jednak śmierć mózgu);
- pacjent jest nieprzytomny, w stanie terminalnym, bez szans na wyleczenie;
- pacjent jest nieprzytomny, z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, bez możliwości wybudzenia, ale stabilny pod względem zachowania podstawowych funkcji życiowych.
Przypadek 1 – Pacjent nieprzytomny, ale z perspektywami na wyleczenie
W pierwszej sytuacji pacjenta należy leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wszelkimi możliwymi środkami. W związku z pozostawaniem w stanie nieprzytomności obowiązkiem jest jego karmienie (żywienie), pojenie i pielęgnowanie. Taki przypadek jest dosyć standardowy pod względem prawnym. Brak podjęcia leczenia i odłączenie od respiratora wskazują na odpowiedzialność:
- cywilną (na przykład z wytoczeniem powództwa o zadośćuczynienie za śmierć osoby bliskiej);
- karną (złożenie aktu oskarżenia w związku z narażeniem pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia albo nieumyślnym spowodowaniem jego śmierci);
- dyscyplinarną (złożeniem wniosku o ukaranie przez sąd lekarski).
Jeżeli istnieje szansa na uratowanie pacjenta, lekarze muszą walczyć do końca. Tak starożytnym Grekom nakazał Hipokrates i niewiele się w tej sprawie zmieniło. Sytuacja jest prawnie klarowna.
Przypadek 2 – pacjent nieprzytomny, oczekujący na śmierć
Sytuacja komplikuje się już w drugim przypadku. Pacjent jest nieprzytomny, w stanie terminalnym, cierpi na zdiagnozowaną chorobę, której nie można wyleczyć i możliwe jest wyłącznie minimalizowanie skutków choroby – na przykład leczenie bólu i podawanie środków uspokajających. Również i w tej hipotetycznej sytuacji nie mamy do czynienia ze śmiercią mózgu. W takim przypadku obowiązkiem lekarza i personelu pielęgniarskiego (ale także szpitala jako placówki medycznej organizującej cały proces leczenia) jest karmienie, pojenie, pielęgnowanie nieprzytomnego pacjenta i właśnie ulżenie mu w cierpieniu.
Kluczowe w takim przypadku określenie, co właściwie oznacza stan terminalny? W polskich aktach prawnych nie znajdziemy takiej definicji i jest ona owocem rozwoju języka medycznego. Stan terminalny oznacza sytuację, w której nie istnieje możliwość wyleczenia choroby podstawowej, na którą cierpi pacjent, nie wchodzi w grę także walka o przedłużenie jego życia. Wszelkie możliwości medycyny się wyczerpały i jest oczywiste, że pacjent umrze w wyniku naturalnego przebiegu choroby.
Jeżeli tak, wówczas lekarz nie powinien w żadnym wypadku stosować środków nadzwyczajnych. Co jednak oznacza w takim wypadku termin środek nadzwyczajny?
Środkiem nadzwyczajnym będzie taka ingerencja w ciało człowieka, która spowoduje jego dodatkowe cierpienia i (lub) jeszcze większe wyniszczenie organizmu bez jakichkolwiek pozytywnych skutków dla zdrowia pacjenta. Przykładem takiego działania byłoby podjęcie resuscytacji czy nawet wykonanie badania endoskopowego, które w żaden sposób nie mogłyby przynieść pozytywnego efektu dla samego pacjenta. Czyli bezcelowa sztuka dla sztuki. Podjęcie takich nadzwyczajnych środków mogłoby zostać ocenione jako czyn niezgodny z art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej, gdyż:
„W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych”.
Stosowanie środków nadzwyczajnych byłoby także nieprawidłowe pod kątem ustawy o prawach pacjenta, gdyż prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Przepisy przewidują, że śmierć jest niekiedy czymś oczywistym i nie można na siłę próbować odwracać tego, co i tak się wydarzy.
Przypadek 3 – pacjent nieprzytomny, niekompetentny
Pacjent niekompetentny to inaczej pacjent, który nie jest w stanie decydować o swoim życiu. Pojawia się miejsce dla oświadczeń pro futuro – składanych na wypadek śmierci, które jednak nie są wystarczająco uregulowane w polskim systemie prawnym, o czym przeczytasz w linkowanym wyżej artykule. Jednak pewną granicę wyznacza w takim przypadku po prostu śmierć – ściślej śmierć mózgu, a jeszcze konkretniej – śmierć pnia mózgu, w której wybudzenie nie jest już możliwe.
Jeżeli przeprowadzone badania wykażą, że pień mózgu nie jest aktywny (nie krąży krew, a czynności bioelektryczne mózgu ustały), pacjent powinien zostać odłączony od aparatury podtrzymującej życie. W przeciwnym wypadku doszłoby do wentylowania martwego ciała, co z medycznego punktu widzenia byłoby zachowaniem nieprawidłowym, chociaż już nie uporczywą terapią – nie można prowadzić terapii wobec osoby nieżyjącej.
Z taką sytuacją prawną mamy do czynienia w sprawie Jennifer, której mózg umarł, a ona sama jest pod względem prawnym osobą nieżyjącą. Ted Crawford mógłby wprawdzie wyrazić opinię o wentylowaniu żony, jednak w praktyce byłoby to bez większego znaczenia. Decyzję o zaprzestaniu wentylacji ciała podjąłby lekarz. Oczywiście na gruncie polskich przepisów. Nie wiem, jak wygląda porządek prawny stanu Kalifornia.
Co by było, gdyby…?
A co, jeśli okazałoby się, że mimo wszystko nie wystąpiła śmierć mózgu i Jennifer żyje, pomimo tego, że już nigdy nie odzyska świadomości? Otwiera się droga dla różnych możliwych do wyobrażenia scenariuszy:
Sytuacja nr 1 – pacjent złożył oświadczenie pro futuro, czyli zdecydował, co ma się z nim dziać, jeśli będzie zupełnie nieprzytomny i bez szans na poprawę swojego stanu zdrowia. Zgodnie z konwencją z Oviedo (tzw. Konwencja bioetyczna) i postanowieniem SN z 2005 roku (III CK 155/05), życzenie pacjenta powinno zostać wzięte pod uwagę przy podejmowaniu decyzji dotyczących jego życia. Dotyczy to zarówno sytuacji, w której chciałby swoje życie zakończyć, jak i wtedy, gdy wolałby pozostać nieprzytomnym przez wiele następnych lat. Jest to rozwiązanie najbardziej godnościowe, bo uwzględnia wolę człowieka, bez względu na to, co się z nim późnej stanie.
Oczywiście, utrzymywanie człowieka przez kilka czy kilkadziesiąt lat może być czysto finansowym obciążeniem dla Skarbu Państwa (publicznej służby zdrowia), ale skoro możemy jako państwo trwonić spore pieniądze (vide Narodowy Program Prokreacyjny), to tym bardziej możemy inwestować w coś pozytywnego – poszanowanie zdania pacjenta wyrażonego za życia.
Sytuacja nr 2 – lekarz orzeka, że pacjent powinien umrzeć, bo nie istnieje żadna medyczna szansa powrotu do zdrowia. Jak to bywa, w tle może pojawić się pragnienia naszych bliskich zmierzających do niezwłocznego otwarcia testamentu. W jakiej sytuacji najlepiej wychodzi się z rodziną? Wszyscy chyba wiemy. Lepiej zatem zostawić oświadczenie pro futuro. A nuż ktoś je weźmie pod uwagę, co wcale nie jest takie pewne. Jednak w sytuacji braku takiego oświadczenia, opowiedziałbym się za raczej za ortonastazją (czyli zaniechaniem opisanej już wcześniej medycyny jako sztuki dla sztuki), chociaż są w tej sprawie różne głosy i nie da się pogodzić wszystkich stanowisk. Rozwiązaniem mógłby być ogólnopolski rejestr oświadczeń pro futuro, ale to tylko jedna z możliwych opcji.
Sytuacja nr 3 – może też dojść do takiej historii, w której pacjent złożył wprawdzie oświadczenie o konieczności odłączenia go od aparatury podtrzymującej życie, jednak pod oknami szpitala gromadzi się grupa proliferów i lekarze dla świętego spokoju zdecydują o utrzymywaniu pacjenta przy życiu. W kontekście ostatnich kilku lat zaproponowany scenariusz wcale nie jest nierealny. Taka postawa uwłacza godności człowieka, chociaż jest najgłośniej wykrzykiwana w imieniu obrony właśnie tej godności. Możliwa jest też sytuacja, że pacjent nie wyraża wprost swojej woli, ale członkowie najbliższej rodziny oświadczają, jaka była w tym zakresie decyzja pacjenta – to dopiero kwadratura koła… Możliwych scenariuszy jest zresztą znacznie więcej.
Jak się skończyła historia Jennifer, nie napiszę, bo nie pamiętam. Wiem tylko, że Ryan Gosling okazał się równie dobrym aktorem, co Anthony Hopkins. Czy nasz prawodawca okaże się przygotowany na trudne wyzwania XXI wieku? Niewątpliwie się o tym kiedyś przekonamy. Podobne problemy mogą dotyczyć wielu innych spornych kwestii. Wystarczy wymienić wniosek o ubezwłasnowolnienie i przymusowe leczenie psychiatryczne.
Masz pytania dotyczące prawa pacjenta? Skontaktuj się z nami. Blog o prawie medycznym!
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }