Kiedy we wrześniu 2014 roku pisałem artykuł o tytule „Naruszenie praw pacjenta jako źródło odpowiedzialności cywilnej” było inaczej. Zdarzały się już wysokie roszczenia w sprawach o błąd w sztuce medycznej, ale to zupełnie inna bajka. W naruszeniu praw pacjenta nie chodzi głównie o samo niewłaściwe leczenie, ile o niewypełnienie innych obowiązków w relacji pacjent-lekarz. Obecne przepisy nakładają bowiem na lekarzy obowiązek współpracy z pacjentem i przekazania pacjentowi prawa decydowania o sobie. Jest to wyraz tzw. zasady autonomii pacjenta.

Przez dłuższy czas, naruszenie praw pacjenta takich jak prawo do wyrażenia zgody na leczenie czy prawo do informacji o stanie zdrowia nie wiązało się z możliwością uzyskania przez pacjenta rozsądnego i względnie wysokiego zadośćuczynienia za samo naruszenie tych praw.

Jeżeli  mamy naruszenie jakichś przewidzianych przez prawo uprawnień i sąd zastanawia się czy orzec dwa tysiące złotych czy może lepiej poprzestać na jednym tysiącu, wówczas możemy mówić jedynie o symbolicznym zadośćuczynieniu. Ponadto poszkodowany, który uzyska zadośćuczynienie w kwocie nieszczęsnego tysiąca złotych może wyrok potraktować jako policzek i tak naprawdę powtórne pokrzywdzenie swojej osoby – tym razem przez organ wymiaru sprawiedliwości jakim jest sąd.

Jednak nastąpiła pewna zmiana w interpretacji przepisów przez sądy, a kwoty przyznawanych zadośćuczynień zaczęły mieć realny, a nie jedynie symboliczny wymiar.

W jednej z rozpoznawalnych przez sądy spraw, pacjenta poddała się operacji zmniejszenia piersi. Cierpiała na gigantomastię, co w olbrzymi sposób wpływało na jakość życia i prowadziło do deformacji i zwyrodnień kręgosłupa, a w przyszłości mogło katastrofalnie odbić się na jej stanie zdrowia.

W prywatnej klinice pacjentka poddała się operacji. Zabieg przeprowadzoną metodą McKissocka, co jest istotne, gdyż jest to metoda o wyższym ryzyku powikłań aniżeli inne możliwe sposoby leczenia tego problemu. Wcześniej podpisano zgodę na zabieg i wypełniono standardowe formularze dotyczące spełnienia przez lekarzy obowiązku informacyjnego względem tej pacjentki. Oczywiście na formularzu znalazła się informacja o „przedstawieniu pacjentce sposobu leczenia oraz poinformowaniu o możliwych zagrożeniach i powikłaniach.”

W niedługim czasie po operacji doszło do powikłań w postaci martwicy około sutkowej piersi lewej. Niezadowolona pacjentka postanowiła dochodzić roszczeń na drodze sądowej. Doszło również do procesu, w którym pacjentka zażądała zadośćuczynienia za nieprawidłowe leczenie oraz naruszenie jej praw jako pacjentki tej kliniki chirurgicznej. Pikanterii procesowi dodawał fakt, że pacjentka z wykształcenia jest pielęgniarką.

Klinika broniła się twierdząc, że pacjentka wyraziła świadomą i swobodną zgodę na leczenie i została wyczerpująco poinformowana o ryzyku operacji piersi i możliwych jej powikłaniach. Świadkowie zeznali ponadto, że powódka jako osoba z wykształceniem medycznym ma wyższy poziom wiedzy o możliwych powikłaniach i ryzyku leczenia aniżeli przeciętny pacjent. Pozwana broniła zatem tezy, że pacjent należący do świata medycyny nie musi być zatem informowany tak wyczerpująco jak pacjent niezwiązany w żaden sposób z branżą medyczną.

Jest to dosyć częsta praktyka szpitali, którzy spotykają się na sali rozpraw z lekarzami, ratownikami medycznymi czy pielęgniarkami. Pełnomocnicy  szpitali twierdzą wówczas, że przecież powód jako osoba „z branży” wie więcej o tym, że praktycznie każda interwencja medyczna wiąże się z powikłaniami i ryzykiem. Nie jest to właściwa teoria, co znalazło wyraz również w tej sprawie.

Sąd nie zgodził się z argumentami pozwanej kliniki oraz powołanych  przez nią świadków. Na rzecz pacjentki zasądzono kwotę aż 40 000 zł. W uzasadnieniu wyroku napisano, że taka kwota odpowiada rozmiarowi doznanej przez pacjentkę krzywdy, łagodzi skutki tej krzywdy i stanowi faktyczną rekompensatę.

Prowadzący leczenie nie sprostali obowiązkom informacyjnym mimo tego, że sam zabieg operacyjny wykonano prawidłowo. Wyrok jest prawomocny. Klinika nie ma prawa złożenia skargi kasacyjnej do Sądu Najwyższego.

 

Większość spraw o ustalenie płci, które prowadzimy w kancelarii Grabiec Legal dotyczy przypadków osób transseksualnych typu M/K. Tego typu procesów jest około 2 razy więcej niż postępowań K/M. Nie wiem czy taka proporcja znajduje potwierdzenie w bardziej obiektywnych badaniach czy statystykach, jednak tak kształtuje się sytuacja w odniesieniu do naszych klientów.

Dlaczego o tym piszę?

Ma to znaczenie z punktu widzenia zgłaszanych przez klientów wątpliwości. Otóż w mailach przewijają się pytania dotyczące tego, jakie zabiegi medyczne mogą zostać przeprowadzone jeszcze przed formalnym wszczęciem postępowania sądowego.

Większych kontrowersji nie wzbudza to, że klienci rozpoczynają terapię hormonalną jeszcze przed zwróceniem się do nas o pomoc. Zupełnie prawidłowe jest też wykonanie badania dna oka czy oznaczenie kariotypu. Jednak schody i wątpliwości zaczynają się przy inwazyjnych zabiegach chirurgicznych.

Jedna z klientek zapytała kilka dni temu czy prawdą jest, że zabieg feminizacji twarzy (FFS – Facial Feminization Surgery) może zostać wykonany dopiero po wymianie dokumentów osobistych. W mojej ocenie nie ma takiego wymogu prawnego. Potwierdza to zresztą praktyka sądowa.

Wystarczająca w takim przypadku będzie bowiem świadoma i swobodna zgoda na leczenie. Oczywiście najbardziej pożądana jest sytuacja gdy osoba trans może przy okazji przedstawić zaświadczenie od seksuologa diagnozujące zaburzenia identyfikacji płciowej. Chodzi o to żeby chirurg nie przeprowadził operacji u osoby dotkniętej zaburzeniami psychicznymi, które wyłączałby możliwość podjęcia przez tę osobę świadomej decyzji o poddaniu się operacji.

Nieco inne zasady dotyczą jednak zabiegów takich jak orchidektomia, w wyniku której metrykalny mężczyzna traci zdolność płodzenia.

Dlaczego jest to tak istotne?

W Kodeksie karnym znajduje się przepis mówiący o odpowiedzialności karnej sprawcy pozbawiającego człowieka zdolności płodzenia. Jest to tzw. ciężkie uszkodzenie ciała. Przyjmuje się, że przed uzyskaniem prawomocnego orzeczenia o ustaleniu płci, nie można dokonać takiego zabiegu. Lekarz-operator narażałby się w takiej sytuacji na poważne konsekwencje karne, łącznie z ryzykiem orzeczenia kary pozbawienia wolności. Żaden rozsądny lekarz nie przeprowadzi zatem zabiegu bez  „podkładki” w postaci wyroku sądu o ustaleniu płci.

Praktyka jest jednak przeróżna i wynika ze swoistej internacjonalizacji procesu leczenia. Klienci mieszkają w krajach, w których wymogi prawno-medyczne dotyczące korekty płci są bardziej liberalne (vide Królestwo Niderlandów).

Często zatem trafiają do nas już po przeprowadzonych operacjach – niedopuszczalnych z punktu widzenia polskich przepisów. Zdarza się też, że upragniona operacja jest już zaplanowana a bilet lotniczy do Tajlandii (częsty kierunek turystyki medycznej) dawno zarezerwowany.

Nieco komplikuje to modelową sytuację polegająca na tym, że pacjent najpierw ustala sądownie płeć i dopiero po tym przystępuje do zabiegów chirurgicznych. Z reguły wcześniejsza operacja nie zamyka jednak drogi do uzyskania korzystnego wyroku.

Zmienia jednak tyle, że niekiedy trzeba się intelektualnie nagimnastykować i wytłumaczyć sądowi, że można ustalić płeć danej osoby mimo już dawno przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych.

Jak widzisz, wątpliwości jest wiele. Ale wiesz też, kto w razie czego pomoże Ci je rozwiać 😉

Referencyjność definiuje poziom szpitala. Pacjent wiedząc, że dany oddział szpitala jest referencyjny, oczekuje wyższego poziomu bezpieczeństwa i szans na powodzenie leczenia. I w zasadzie słusznie.

W  przepisach poziom referencyjny określono jako:

„potencjał wykonawczy oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikacje personelu medycznego, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w określonej dziedzinie medycyny, zapewniające łącznie jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń gwarantowanych”

Przepisy szczegółowo określają jakie kryteria musi spełniać (na przykład) oddział ginekologiczno-położniczy szpitala żeby móc być uznanym za oddział referencyjny w drugim poziomie. Chodzi przede wszystkim o liczbę lekarzy i pielęgniarek na oddziale czy zaopatrzenie oddziału w zestaw do odbarczania odmy opłucnowej czy respirator przypadający na każde stanowisko intensywnej terapii noworodka.

Opisany w poprzednim zdaniu przypadek dotyczy akurat drugiego poziomu referencyjnego oddziału neonatologii. Znaczy to, że noworodki urodzone na tym oddziale powinny mieć – ze względu na swój stan zdrowia – zapewniony wyższy poziom bezpieczeństwa. Jeżeli istnieje ryzyko, że dziecko urodzi się z poważną wadą układu oddechowego (ryzyko znacznie wzrasta u wcześniaków), wówczas wskazane jest aby opiekę nad takim dzieckiem sprawował szpital bardziej referencyjny.

Podobnie wygląda sytuacja w przypadku tzw. wrodzonej przepukliny przeponowej. Jest to bardzo niebezpieczna choroba pojawiająca się niekiedy u noworodków. W literaturze medycznej wskazuje się, że sam poród i późniejsza opieka nad dzieckiem i matką powinny odbywać się w ośrodku referencyjnym.

Dlaczego? Oddziały referencyjne posiadają na przykład specjalistyczną aparaturę ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) umożliwiającą czasowe zastąpienie pracy płuc lub serca dziecka.

Znaczy to, że w razie potrzeby, układ krwionośny noworodka może błyskawicznie zostać zastąpiony przez technikę pozaustrojową (zewnętrzną) zastępującą pracę niewydolnego chwilowo serca. Podobnie, w razie problemów z układem oddechowym, aparatura zastępuje pracę płuc dziecka.

W takiej chwili kluczowe znaczenie odgrywa czas. Często niewystarczające dla uratowania życia jest natychmiastowe przewiezienie dziecka do szpitala zapewniającego wyższy poziom referencyjności.

Te kilkanaście chwil zwłoki może powodować dramatyczne konsekwencje. W prowadzonych przeze mnie procesie o zadośćuczynienie dla rodziców za krzywdę doznaną na skutek śmierci noworodka, dziecko zostało w ciężkim stanie przetransportowane ze szpitala powiatowego do szpitala o wyższym poziomie referencyjności. Jest to zarazem szpital uniwersytecki. Niestety w tym przypadku pomoc była niezbędna na miejscu, zaraz po urodzeniu. W konsekwencji dziecko niestety zmarło.

Czy poziom referencyjności może odgrywać znaczenie w procesie cywilnym o odszkodowanie i zadośćuczynienie? Otóż tak. Wróćmy do przykładu wrodzonej przepukliny przeponowej. Napisałem, że jej wystąpienie praktycznie zawsze powoduje zagrożenie życia dziecka.

Jest to jednak choroba, którą można zdiagnozować na etapie prenatalnym przy pomocy chociażby badania USG. Dla rodziców jest to jednoznaczny sygnał, że poród powinien zostać zaplanowany i przeprowadzony w ośrodku bardziej referencyjnym.

Natomiast nierozpoznanie choroby na etapie życia płodowego może spowodować, że dziecko urodzi się w szpitalu, w którym nie będzie możliwe natychmiastowe udzielenie mu pomocy (gdyż szpital może nie dysponować np. ECMO).

W prowadzonym przeze mnie procesie, diagnostyka przed porodem odbywała się w tym samym szpitalu, w którym doszło do porodu. Zarzucamy szpitalowi błąd diagnostyczny, gdyż rozpoznanie przepukliny mogłoby pomóc dziecku w najtrudniejszych dla niego chwilach.

W uzasadnieniach wyroków sądowych można często znaleźć opinie krytyczne w stosunku do szpitali, które podejmowały się leczenia mimo, że nie były w stanie zapewnić odpowiedniego poziomu. Może to mieć kolosalne znaczenie pod kątem odpowiedzialności szpitala za błąd medyczny.

Zdarza się też, że specjalistyczny sprzęt medyczny ulegnie awarii i chwilowo nie jest możliwe użycie go w celach leczniczych. W takim przypadku możemy niekiedy (nie zawsze) mówić o błędzie organizacyjnym, polegającym chociażby na braku wymaganych atestów czy przeglądów technicznych (tak, zdarzają się takie przypadki).

To jak długo sprzęt był niesprawny możemy sprawdzić na przykład w NFZ, gdyż szpitale są zobowiązane do zgłaszania okoliczności utrudniających wykonanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wynika to z rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak widzisz materia jest niezwykle skomplikowana, a to dopiero wierzchołek góry lodowej. Zresztą krętych ścieżek na drodze do uzyskania odszkodowania czy zadośćuczynienia nie brakuje. Nie jest łatwo udowodnić szpitalowi błąd medyczny. Zresztą do prostych zadań nie należy też reprezentowanie szpitala (problemy są innej natury, ale pozwolisz, że zachowam je dla siebie).

Generalnie jako pełnomocnik stron w procesach o błąd lekarski mogę śmiało stwierdzić, że są one trudne. Lepiej nie próbować prowadzić ich samemu.

 

 

Prowadzę ten proces od 3 lat. Przesłuchiwałem lekarzy zgłoszonych przez pozwane szpitale. Przesłuchiwałem swoich świadków. To jednak nie wystarczy. Postępowanie dowodowe nie zostało jeszcze zakończone. Nikt jeszcze nie padł na matę.

Niegdyś w nauce prawa karnego zwykło mówić się, że królową wszelkich dowodów jest przyznanie się oskarżonego. W procesach medycznych królową dowodów jest opinia biegłego. Zarówno jeśli chodzi o procesy karne jak i cywilne. Przeważnie prowadzę te drugie.

W informatycznym portalu informacyjnym sądów Apelacji Katowickiej dostrzegłem, że  uniwersytet medyczny w końcu złożył w 4 egzemplarzach opinię medyczną w sprawie prawidłowości leczenia młodej dziewczynki. Walczymy o zadośćuczynienie, odszkodowanie i comiesięczną, dożywotnią rentę.

Na opinię czekaliśmy blisko 2 lata. Nie znam jej treści, ale liczę na profesjonalne pismo zawierające logiczne konkluzje. Biegli musieli odnieść się do kilkudziesięciu szczegółowych pytań zadanych przez nas w jednym z pism procesowych. Podobnie rozbudowane pytania złożyły szpitale. Jednym słowem klasyka procesu o błąd w sztuce medycznej.

Pozostaję w stanie OGROMNEJ ciekawości. Nie wiem czy nie zrezygnować z czekania na Pana Przemka (nasz lokalny listonosz) i nie pędzić do sądu przeczytać akta sprawy. Pewnie tak nie zrobię, gdyż cały jutrzejszy dzień już drobiazgowo zaplanowany, ale w tyle głowy pozostanie informacja, że czekam na opinię w tej sprawie.

 

Sąd Apelacyjny wydał kilka miesięcy temu wyrok, w którym rozpatrywał sprawę wniesioną przez pacjentkę zakażoną na szpitalnym oddziale ginekologicznym bakterią gronkowca złocistego. Od razu podkreślę, że nie była to sprawa prowadzona przeze mnie. Jednak wzbudziła moje zainteresowanie ze względu na kilka elementów powtarzających się w wielu prowadzonych przez nas procesach.

Tymi elementami są: kluczowa rola biegłych w procesie, wpływ innych schorzeń pacjenta na wysokość należnego zadośćuczynienia oraz wpływ szczególnego statusu szpitala – sprawcy szkody na poziom jego winy.

Pacjentka została poddana operacji na usunięcia macicy i przydatek. Kilka dni po operacji wystąpiła wysoka gorączka oraz ropny wyciek z rany pooperacyjnej. Po ujawnieniu zakażenia pacjentka była leczona powszechnie stosowanym w takich przypadkach antybiotykiem – wankomycyną.

Po kilku tygodniach antybiotykoterapii, pacjentka została wypisana ze szpitala, pomimo tego, że z rany nadal wydobywała ropa. W trakcie hospitalizacji pacjentka przebywała na kilku oddziałach szpitalnych.

Powódka wiele ze swoich schorzeń wiązała z zakażeniem bakterią gronkowca złocistego. Szpitalowi zarzucono odpowiedzialność odszkodowawczą za m.in. zły stan dróg oddechowych powódki, wystąpienie cukrzycy oraz zaburzeń układu immunologicznego. U pacjentki przez kilkanaście miesięcy utrzymywała się także niegojąca rana, obecnie cierpi także na przepuklinę brzuszną.

Co jest diabelnie ważne w procesach medycznych?  Biegli. Powtarzam to do znudzenia, ale tak właśnie jest.

W tej sprawie również biegli odegrali znaczące role. Sporządzone w sprawie opinie wykluczyły możliwość łączenia niektórych dolegliwości powódki z zakażeniem bakterią gronkowca złocistego. Wykluczono na przykład możliwość połączenia zdiagnozowanej u powódki astmy oskrzelowej z nabytym w szpitalu zakażeniem. Podobnie biegli nie dopatrzyli się związku pomiędzy chorobą stawów pacjentki, zaburzeniami immunologicznymi czy cukrzycą.

Jednak kilku opiniujących było zgodnych co do tego, że obecna u powódki przepuklina ma prawdopodobnie związek z zakażeniem. Ponadto utrzymująca się kilka miesięcy rana pooperacyjna znacząco wpłynęła na komfort życia powódki, która musiała przez ten czas zmienić swoje dotychczasowe przyzwyczajenia, godzić się na odczuwanie bólu, wymianę opatrunków nawet 4 razy dziennie.

Biegli dopatrzyli się także zaniedbań po stronie szpitala w zakresie prowadzonej przed operacją profilaktyki antybiotykowej. Personel szpitala, przed przystąpieniem do zabiegu nie podał pacjentce antybiotyków zalecanych tak w literaturze krajowej  jak i zagranicznej.

Wina szpitala jest tym większa, że placówka ma charakter szpitala klinicznego, od którego można wymagać większego profesjonalizmu niż od niżej wyspecjalizowanych szpitali.

Tyle biegli. W skrócie oczywiście, gdyż tego rodzaju opinie są zwykle bardzo złożone i trudno je należycie skwitować w kilku krótkich zdaniach.

Jaki zapadł wyrok?

Ciekawe stanowisko zajął sąd co do stopnia traumy doznawanej przez zakażoną pacjentkę. Sąd stwierdził, że cierpień tych nie można utożsamiać wyłącznie z zakażeniem bakterią. Powódka przecież cierpi na kilka chorób i faktycznie niesprawiedliwe byłoby powiązanie cierpień powódki tylko z pobytem w szpitalu.

Jednak zakażenie, w sposób niewątpliwy zwiększyło traumę powódki (!) i stanowiło jeden z elementów wpływających na jej krzywdę. Szpital nie może zatem odpowiadać za całokształt negatywnych aspektów zdrowia psychicznego powódki, jednak ma swój udział w pogłębieniu jej cierpień.

To wpłynęło na zasadność zadośćuczynienia dla pacjentki. Sama kwota przyznanego zadośćuczynienia nie jest porażająca (kilkadziesiąt tysięcy złotych), ale wpływ na jej wysokość ma właśnie to, że pacjentka była osobą chorą i nie wszystkie jej dolegliwości można powiązać z zakażeniem.

Oprócz zadośćuczynienia pacjentka otrzymała także odszkodowanie. Postępowanie dowodowe wykazało, że zabieg oczyszczenia rany pooperacyjnej kosztował powódkę kilka tysięcy złotych. Dodatkowo pacjentka wydała znaczną sumę na kroplówki z antybiotykiem oraz na opiekę lekarską i pielęgniarską. Udokumentowane przez pacjentkę koszty weszły w skład zasądzonego odszkodowania.

Pacjentka w sumie uzyskała całkiem pokaźną kwotę, chociaż należy przyznać sąd nie przyznał w ostateczności tyle ile żądała powódka.

Duża doza niepewności co do możliwych do uzyskania kwot także jest elementem charakterystycznym dla procesów medycznych – zwłaszcza jeśli jest to proces o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. Nawet w przypadku stwierdzenia, że szpital faktycznie zaniedbał proces leczenia pacjenta, zawsze pytaniem jest pogląd sądu na wysokość należnego pacjentowi zadośćuczynienia.

Są wprawdzie wskazówki (wpis pt „Jak określić wysokość zadośćuczynienia za błąd medyczny„) pozwalające wstępnie określić wysokość żądanej w procesie kwoty żądanej w procesie, jednak każdorazowo jest to decyzja trudna i złożona – również dla prawnika prowadzącego sprawę o błąd w sztuce.