Kara upomnienia za ujawnienie tajemnicy lekarskiej

Michał Grabiec        15 marca 2018        Komentarze (0)

Sądy lekarskie to instytucje specyficzne. Występ przed takim sądem to też dosyć ciekawe doświadczenie. Idąc do „normalnego” sądu masz pewność, że za ławą sędziowską zasiądzie sędzia z wykształceniem prawniczym, który przeszedł formalną drogę do swojego zawodu i ma (przynajmniej w teorii) wiedzę o tym jak się rozpoznaje sprawy sądowe.

W sądzie lekarskim jest zupełnie inaczej. Możesz trafić na sędziów świetnie przygotowanych do pełnienia swojej funkcji i nieodstających od sędziów zawodowych – oczywiście w tym wąskim zakresie rozpoznawanym przez okręgowe sądy lekarskie i Naczelny Sąd Lekarski.

Ale możesz też trafić na skład, który nie za bardzo wie co zrobić z procesem i będzie zachowywał się za stołem sędziowskim jak przysłowiowe dziecko we mgle. Raz zdarzył mi się też sąd lekarski, który zlekceważył zupełnie obowiązujące przepisy proceduralne i te dotyczące zasadności popełnienia przez lekarza przewinienia zawodowego. Oczywiście jest to moja subiektywna ocena.

Dzisiaj też byłem w sądzie lekarskim. W dosyć ciekawej roli, gdyż broniłem lekarza, który pozostawał w sporze z innym lekarzem o ujawnienie tajemnicy lekarskiej. Chodziło o to, że mój klient udostępnił osobie trzeciej wyniki badań dotyczące tego lekarza. Sprawa wydaje się oczywista, jednak wcale taka nie jest.

Otóż są zdania mówiące o tym, że samo ujawnienie tajemnicy lekarskiej nie może nastąpić w sytuacji jeżeli pomiędzy stronami nie ma więzi pacjent-lekarz. Inni z kolei twierdzą, że obowiązek zachowania tajemnicy jest tak szeroki, że obejmuje również i takie sytuacje. Osobiście skłaniam się ku temu pierwszemu stanowisku. W tej sytuacji była to natomiast relacja czysto osobista, prywatna.

Inna sprawa, że mój klient chciał udostępnić te wyniki badań po to by przestrzec osobę trzecią przed możliwością zakażenia się chorobą weneryczną. W takiej sytuacji dopuszcza się odstąpienie od obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.

Sprawa interesująca, zwłaszcza, że raptem przedwczoraj zostałem poproszony o podjęcie się obrony obwinionego w tym procesie.

Ciekawostka, bo udało się uzgodnić z rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej karę upomnienia, a obwiniony lekarz dobrowolnie poddał się tej karze. Wszyscy zadowoleni.

Więcej o zasadach odpowiedzialności zawodowej lekarzy przeczytasz w artykule umieszczonym pod linkiem.

Czy lekarz może leczyć pacjenta niezgodnie z wiedzą medyczną?

Michał Grabiec        13 marca 2018        Komentarze (0)

Pytanie wydaje się głupie, a odpowiedź oczywista. Obowiązkiem lekarza jest leczenie pacjenta zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, przy pomocy dostępnych metod i środków leczenia (ale też zapobiegania i diagnozowania),  przy tym zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej i z wysoką starannością.

Jeżeli dochodzi do procesu o błąd w sztuce medycznej, wówczas rolą sądu jest porównanie działania konkretnego lekarza z modelem lekarza idealnego tj. stosującego się do powyższych zasad. Jeżeli porównanie wychodzi na niekorzyść lekarza, wówczas możemy mówić o błędzie w sztuce.

Jest to ładna teoria, która czasami nijak ma się do konkretnych przypadków. Kilka dni temu reprezentowałem poszkodowanego pacjenta, który wniósł do sądu pozew o odszkodowanie i zadośćuczynienie za niezgodne ze sztuką leczenie stomatologiczne i protetyczne.

Była to pierwsza rozprawa w odległym od Katowic mieście. Pierwsze spotkanie z sądem to zawsze pewna zagadka. Trochę jak z tym pudełkiem czekoladek w filmie Forrest Gump.  Nigdy nie możesz mieć pewności jakie nastawienie będzie miał do Ciebie skład sędziowski. Sędziowie to też ludzie i również poddają się pierwszemu wrażeniu jakie zrobi na nich powód, pozwany czy ich pełnomocnicy. Możesz znać sędziego, ale to i tak nie jest najważniejsze, bo w końcu to Ty jesteś stroną procesu.

Nigdy nie wiesz jaki pogląd będzie miał sąd na Twoją sprawę. Czy po przeczytaniu pozwu uzna, że masz rację i pozostaje kwestia udowodnienia Twojej racji? A może wręcz przeciwnie – sąd uzna, że jesteś uciążliwym pieniaczem, który niepotrzebnie zaprząta swoją osobą uwagę Wysokiego Sądu. Różnie. Ani ja, ani Ty, ani nikt inny nie będzie tego wiedział wcześniej niż przynajmniej kilka sekund po wejściu na salę rozpraw. Dlatego pierwsze rozprawy pozostają wielką niewiadomą.

Wracamy do tematu leczenia niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną. W odpowiedzi na pozew doręczonej na rozprawie przeczytałem pismo pełnomocnika drugiej strony stwierdzające, że nasze roszczenie jest bezzasadne, bo pacjentka zgodę by leczyć ją niezgodnie ze sztuką.

W tym miejscu trzeba wyjaśnić, że nie można skutecznie wyrazić takiej zgody. Lekarz nie może zgodzić się na wykonanie operacji, inwazyjnego badania czy podania leku, które byłyby bezsensowne z medycznego punktu widzenia. Taka zgoda czy życzenie pacjenta nie wiążą lekarza. Jeżeli pacjent upiera się przy swoim, wówczas obowiązkiem lekarza jest odmowa podjęcia terapii.

Czy zatem lekarz może wykonać zabieg absolutnie zbędny z medycznego punktu widzenia? Nie może. Nie można (bez wskazać lekarskich) usunąć zdrowego zęba czy sprawnie działającej nerki. Nie można przeprowadzić zabiegu cewnikowania serca bez podejrzenia choroby kardiologicznej. Nie można podać chemioterapii bez stwierdzenia choroby nowotworowej.

A do tego sprowadza się argumentacja procesowa przeciwnika. Że pacjentka zażyczyła sobie wykonania pracy protetycznej metodą nieznaną współczesnej medycynie.

Inna kwestia jest taka, że moja klientka absolutnie kwestionuje by wyrażała takie życzenie, a stanowisko pozwanego jest wyłącznie przybraną na potrzeby procesu strategią obrony swojego stanowiska. Oczywiście można i tak, postępowanie dowodowe wykaże jak było naprawdę. Na tym w końcu polega proces sądowy.

Zresztą musisz wiedzieć, że na leczenie stwarzające podwyższone ryzyko (czyli praktycznie każdy zabieg powodujący nacięcie skóry czy tkanek) lekarz powinien uzyskać zgodę pisemną, gdyż wynika to wprost z przepisów. A zgoda powinna zostać poprzedzona wyczerpującą i zrozumiałą dla pacjenta informacją o proponowanej metodzie leczniczej czy diagnostycznej.

Jak na razie mamy za sobą propozycję ugodową. Pozwany nie zgadza się z pozwem, jednak „dla świętego spokoju” chce zakończyć proces polubownie. Jak na razie propozycja ugody jest niesatysfakcjonująca. Być może po opinii biegłego nasze stanowiska będą bardziej zbieżne. Pozostaje poczekać na opinię i dalsze postępowanie dowodowe.

 

Kiedy we wrześniu 2014 roku pisałem artykuł o tytule „Naruszenie praw pacjenta jako źródło odpowiedzialności cywilnej” było inaczej. Zdarzały się już wysokie roszczenia w sprawach o błąd w sztuce medycznej, ale to zupełnie inna bajka. W naruszeniu praw pacjenta nie chodzi głównie o samo niewłaściwe leczenie, ile o niewypełnienie innych obowiązków w relacji pacjent-lekarz. Obecne przepisy nakładają bowiem na lekarzy obowiązek współpracy z pacjentem i przekazania pacjentowi prawa decydowania o sobie. Jest to wyraz tzw. zasady autonomii pacjenta.

Przez dłuższy czas, naruszenie praw pacjenta takich jak prawo do wyrażenia zgody na leczenie czy prawo do informacji o stanie zdrowia nie wiązało się z możliwością uzyskania przez pacjenta rozsądnego i względnie wysokiego zadośćuczynienia za samo naruszenie tych praw.

Jeżeli  mamy naruszenie jakichś przewidzianych przez prawo uprawnień i sąd zastanawia się czy orzec dwa tysiące złotych czy może lepiej poprzestać na jednym tysiącu, wówczas możemy mówić jedynie o symbolicznym zadośćuczynieniu. Ponadto poszkodowany, który uzyska zadośćuczynienie w kwocie nieszczęsnego tysiąca złotych może wyrok potraktować jako policzek i tak naprawdę powtórne pokrzywdzenie swojej osoby – tym razem przez organ wymiaru sprawiedliwości jakim jest sąd.

Jednak nastąpiła pewna zmiana w interpretacji przepisów przez sądy, a kwoty przyznawanych zadośćuczynień zaczęły mieć realny, a nie jedynie symboliczny wymiar.

W jednej z rozpoznawalnych przez sądy spraw, pacjenta poddała się operacji zmniejszenia piersi. Cierpiała na gigantomastię, co w olbrzymi sposób wpływało na jakość życia i prowadziło do deformacji i zwyrodnień kręgosłupa, a w przyszłości mogło katastrofalnie odbić się na jej stanie zdrowia.

W prywatnej klinice pacjentka poddała się operacji. Zabieg przeprowadzoną metodą McKissocka, co jest istotne, gdyż jest to metoda o wyższym ryzyku powikłań aniżeli inne możliwe sposoby leczenia tego problemu. Wcześniej podpisano zgodę na zabieg i wypełniono standardowe formularze dotyczące spełnienia przez lekarzy obowiązku informacyjnego względem tej pacjentki. Oczywiście na formularzu znalazła się informacja o „przedstawieniu pacjentce sposobu leczenia oraz poinformowaniu o możliwych zagrożeniach i powikłaniach.”

W niedługim czasie po operacji doszło do powikłań w postaci martwicy około sutkowej piersi lewej. Niezadowolona pacjentka postanowiła dochodzić roszczeń na drodze sądowej. Doszło również do procesu, w którym pacjentka zażądała zadośćuczynienia za nieprawidłowe leczenie oraz naruszenie jej praw jako pacjentki tej kliniki chirurgicznej. Pikanterii procesowi dodawał fakt, że pacjentka z wykształcenia jest pielęgniarką.

Klinika broniła się twierdząc, że pacjentka wyraziła świadomą i swobodną zgodę na leczenie i została wyczerpująco poinformowana o ryzyku operacji piersi i możliwych jej powikłaniach. Świadkowie zeznali ponadto, że powódka jako osoba z wykształceniem medycznym ma wyższy poziom wiedzy o możliwych powikłaniach i ryzyku leczenia aniżeli przeciętny pacjent. Pozwana broniła zatem tezy, że pacjent należący do świata medycyny nie musi być zatem informowany tak wyczerpująco jak pacjent niezwiązany w żaden sposób z branżą medyczną.

Jest to dosyć częsta praktyka szpitali, którzy spotykają się na sali rozpraw z lekarzami, ratownikami medycznymi czy pielęgniarkami. Pełnomocnicy  szpitali twierdzą wówczas, że przecież powód jako osoba „z branży” wie więcej o tym, że praktycznie każda interwencja medyczna wiąże się z powikłaniami i ryzykiem. Nie jest to właściwa teoria, co znalazło wyraz również w tej sprawie.

Sąd nie zgodził się z argumentami pozwanej kliniki oraz powołanych  przez nią świadków. Na rzecz pacjentki zasądzono kwotę aż 40 000 zł. W uzasadnieniu wyroku napisano, że taka kwota odpowiada rozmiarowi doznanej przez pacjentkę krzywdy, łagodzi skutki tej krzywdy i stanowi faktyczną rekompensatę.

Prowadzący leczenie nie sprostali obowiązkom informacyjnym mimo tego, że sam zabieg operacyjny wykonano prawidłowo. Wyrok jest prawomocny. Klinika nie ma prawa złożenia skargi kasacyjnej do Sądu Najwyższego.

 

Większość spraw o ustalenie płci, które prowadzimy w kancelarii Grabiec Legal dotyczy przypadków osób transseksualnych typu M/K. Tego typu procesów jest około 2 razy więcej niż postępowań K/M. Nie wiem czy taka proporcja znajduje potwierdzenie w bardziej obiektywnych badaniach czy statystykach, jednak tak kształtuje się sytuacja w odniesieniu do naszych klientów.

Dlaczego o tym piszę?

Ma to znaczenie z punktu widzenia zgłaszanych przez klientów wątpliwości. Otóż w mailach przewijają się pytania dotyczące tego, jakie zabiegi medyczne mogą zostać przeprowadzone jeszcze przed formalnym wszczęciem postępowania sądowego.

Większych kontrowersji nie wzbudza to, że klienci rozpoczynają terapię hormonalną jeszcze przed zwróceniem się do nas o pomoc. Zupełnie prawidłowe jest też wykonanie badania dna oka czy oznaczenie kariotypu. Jednak schody i wątpliwości zaczynają się przy inwazyjnych zabiegach chirurgicznych.

Jedna z klientek zapytała kilka dni temu czy prawdą jest, że zabieg feminizacji twarzy (FFS – Facial Feminization Surgery) może zostać wykonany dopiero po wymianie dokumentów osobistych. W mojej ocenie nie ma takiego wymogu prawnego. Potwierdza to zresztą praktyka sądowa.

Wystarczająca w takim przypadku będzie bowiem świadoma i swobodna zgoda na leczenie. Oczywiście najbardziej pożądana jest sytuacja gdy osoba trans może przy okazji przedstawić zaświadczenie od seksuologa diagnozujące zaburzenia identyfikacji płciowej. Chodzi o to żeby chirurg nie przeprowadził operacji u osoby dotkniętej zaburzeniami psychicznymi, które wyłączałby możliwość podjęcia przez tę osobę świadomej decyzji o poddaniu się operacji.

Nieco inne zasady dotyczą jednak zabiegów takich jak orchidektomia, w wyniku której metrykalny mężczyzna traci zdolność płodzenia.

Dlaczego jest to tak istotne?

W Kodeksie karnym znajduje się przepis mówiący o odpowiedzialności karnej sprawcy pozbawiającego człowieka zdolności płodzenia. Jest to tzw. ciężkie uszkodzenie ciała. Przyjmuje się, że przed uzyskaniem prawomocnego orzeczenia o ustaleniu płci, nie można dokonać takiego zabiegu. Lekarz-operator narażałby się w takiej sytuacji na poważne konsekwencje karne, łącznie z ryzykiem orzeczenia kary pozbawienia wolności. Żaden rozsądny lekarz nie przeprowadzi zatem zabiegu bez  „podkładki” w postaci wyroku sądu o ustaleniu płci.

Praktyka jest jednak przeróżna i wynika ze swoistej internacjonalizacji procesu leczenia. Klienci mieszkają w krajach, w których wymogi prawno-medyczne dotyczące korekty płci są bardziej liberalne (vide Królestwo Niderlandów).

Często zatem trafiają do nas już po przeprowadzonych operacjach – niedopuszczalnych z punktu widzenia polskich przepisów. Zdarza się też, że upragniona operacja jest już zaplanowana a bilet lotniczy do Tajlandii (częsty kierunek turystyki medycznej) dawno zarezerwowany.

Nieco komplikuje to modelową sytuację polegająca na tym, że pacjent najpierw ustala sądownie płeć i dopiero po tym przystępuje do zabiegów chirurgicznych. Z reguły wcześniejsza operacja nie zamyka jednak drogi do uzyskania korzystnego wyroku.

Zmienia jednak tyle, że niekiedy trzeba się intelektualnie nagimnastykować i wytłumaczyć sądowi, że można ustalić płeć danej osoby mimo już dawno przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych.

Jak widzisz, wątpliwości jest wiele. Ale wiesz też, kto w razie czego pomoże Ci je rozwiać 😉

Referencyjność definiuje poziom szpitala. Pacjent wiedząc, że dany oddział szpitala jest referencyjny, oczekuje wyższego poziomu bezpieczeństwa i szans na powodzenie leczenia. I w zasadzie słusznie.

W  przepisach poziom referencyjny określono jako:

„potencjał wykonawczy oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikacje personelu medycznego, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w określonej dziedzinie medycyny, zapewniające łącznie jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń gwarantowanych”

Przepisy szczegółowo określają jakie kryteria musi spełniać (na przykład) oddział ginekologiczno-położniczy szpitala żeby móc być uznanym za oddział referencyjny w drugim poziomie. Chodzi przede wszystkim o liczbę lekarzy i pielęgniarek na oddziale czy zaopatrzenie oddziału w zestaw do odbarczania odmy opłucnowej czy respirator przypadający na każde stanowisko intensywnej terapii noworodka.

Opisany w poprzednim zdaniu przypadek dotyczy akurat drugiego poziomu referencyjnego oddziału neonatologii. Znaczy to, że noworodki urodzone na tym oddziale powinny mieć – ze względu na swój stan zdrowia – zapewniony wyższy poziom bezpieczeństwa. Jeżeli istnieje ryzyko, że dziecko urodzi się z poważną wadą układu oddechowego (ryzyko znacznie wzrasta u wcześniaków), wówczas wskazane jest aby opiekę nad takim dzieckiem sprawował szpital bardziej referencyjny.

Podobnie wygląda sytuacja w przypadku tzw. wrodzonej przepukliny przeponowej. Jest to bardzo niebezpieczna choroba pojawiająca się niekiedy u noworodków. W literaturze medycznej wskazuje się, że sam poród i późniejsza opieka nad dzieckiem i matką powinny odbywać się w ośrodku referencyjnym.

Dlaczego? Oddziały referencyjne posiadają na przykład specjalistyczną aparaturę ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) umożliwiającą czasowe zastąpienie pracy płuc lub serca dziecka.

Znaczy to, że w razie potrzeby, układ krwionośny noworodka może błyskawicznie zostać zastąpiony przez technikę pozaustrojową (zewnętrzną) zastępującą pracę niewydolnego chwilowo serca. Podobnie, w razie problemów z układem oddechowym, aparatura zastępuje pracę płuc dziecka.

W takiej chwili kluczowe znaczenie odgrywa czas. Często niewystarczające dla uratowania życia jest natychmiastowe przewiezienie dziecka do szpitala zapewniającego wyższy poziom referencyjności.

Te kilkanaście chwil zwłoki może powodować dramatyczne konsekwencje. W prowadzonych przeze mnie procesie o zadośćuczynienie dla rodziców za krzywdę doznaną na skutek śmierci noworodka, dziecko zostało w ciężkim stanie przetransportowane ze szpitala powiatowego do szpitala o wyższym poziomie referencyjności. Jest to zarazem szpital uniwersytecki. Niestety w tym przypadku pomoc była niezbędna na miejscu, zaraz po urodzeniu. W konsekwencji dziecko niestety zmarło.

Czy poziom referencyjności może odgrywać znaczenie w procesie cywilnym o odszkodowanie i zadośćuczynienie? Otóż tak. Wróćmy do przykładu wrodzonej przepukliny przeponowej. Napisałem, że jej wystąpienie praktycznie zawsze powoduje zagrożenie życia dziecka.

Jest to jednak choroba, którą można zdiagnozować na etapie prenatalnym przy pomocy chociażby badania USG. Dla rodziców jest to jednoznaczny sygnał, że poród powinien zostać zaplanowany i przeprowadzony w ośrodku bardziej referencyjnym.

Natomiast nierozpoznanie choroby na etapie życia płodowego może spowodować, że dziecko urodzi się w szpitalu, w którym nie będzie możliwe natychmiastowe udzielenie mu pomocy (gdyż szpital może nie dysponować np. ECMO).

W prowadzonym przeze mnie procesie, diagnostyka przed porodem odbywała się w tym samym szpitalu, w którym doszło do porodu. Zarzucamy szpitalowi błąd diagnostyczny, gdyż rozpoznanie przepukliny mogłoby pomóc dziecku w najtrudniejszych dla niego chwilach.

W uzasadnieniach wyroków sądowych można często znaleźć opinie krytyczne w stosunku do szpitali, które podejmowały się leczenia mimo, że nie były w stanie zapewnić odpowiedniego poziomu. Może to mieć kolosalne znaczenie pod kątem odpowiedzialności szpitala za błąd medyczny.

Zdarza się też, że specjalistyczny sprzęt medyczny ulegnie awarii i chwilowo nie jest możliwe użycie go w celach leczniczych. W takim przypadku możemy niekiedy (nie zawsze) mówić o błędzie organizacyjnym, polegającym chociażby na braku wymaganych atestów czy przeglądów technicznych (tak, zdarzają się takie przypadki).

To jak długo sprzęt był niesprawny możemy sprawdzić na przykład w NFZ, gdyż szpitale są zobowiązane do zgłaszania okoliczności utrudniających wykonanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wynika to z rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak widzisz materia jest niezwykle skomplikowana, a to dopiero wierzchołek góry lodowej. Zresztą krętych ścieżek na drodze do uzyskania odszkodowania czy zadośćuczynienia nie brakuje. Nie jest łatwo udowodnić szpitalowi błąd medyczny. Zresztą do prostych zadań nie należy też reprezentowanie szpitala (problemy są innej natury, ale pozwolisz, że zachowam je dla siebie).

Generalnie jako pełnomocnik stron w procesach o błąd lekarski mogę śmiało stwierdzić, że są one trudne. Lepiej nie próbować prowadzić ich samemu.