Co zrobić żeby NFZ zapłacił za leczenie za granicą?

Michał Grabiec        30 czerwca 2014        2 komentarze

Kilkanaście dni temu napisałem ogólnie jakie korzyści dla polskiego pacjenta niesie za sobą obowiązywanie dyrektywy transgranicznej. Wpis ten możesz znaleźć tutaj.

Teraz chciałbym bardziej szczegółowo napisać co powinien zrobić pacjent, który leczył się za granicą i chciałby odzyskać pieniądze za te świadczenia medyczne od Narodowego Funduszu Zdrowia.

Pacjent powinien wytoczyć przeciwko Funduszowi powództwo tzn. skierować sprawę do sądu. Warto wcześniej wezwać NFZ do zapłaty żądanej kwoty wyznaczając np. 7-dniowy termin na spełnienie żądania.

Następnie można zacząć przygotowywać pozew o zapłatę. Ważne jest żeby zgromadzić odpowiednie dokumenty, które powinny został dołączone do pozwu. Dokumentami tymi powinny być w szczególności umowa z zagranicznym szpitalem, wystawiona za granicą faktura VAT albo rachunek potwierdzający wykonanie usługi.

Jeżeli pacjent zapłacił za leczenie za granicą, warto także dołączyć do pozwu potwierdzenie przelewu albo inne potwierdzenie zapłaty wynagrodzenia szpitalowi. Dokumenty te będą najprawdopodobniej sporządzone w języku obcym – warto zwrócić się do tłumacza przysięgłego danego języka żeby przetłumaczył te dokumenty.

Powództwo przeciwko NFZ powinno zostać wytoczone przeciwko właściwemu dla ubezpieczonego oddziałowi NFZ. Z reguły postępowanie będzie się toczyć w I instancji w sądzie rejonowym. Jeżeli żądana kwota będzie wyższa niż 75 tysięcy zł, wówczas pozew należy skierować do sądu okręgowego.

Ważne jest prawidłowe opłacenie pozwu. Zasadą jest, że opłata sądowa od pozwu wynosi 5 % wartości dochodzonej kwoty. Przykładowo – jeżeli pacjent żąda zapłaty kwoty 5 tysięcy złotych, powinien zapłacić 250 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu. W przypadku wygrania procesu, kwotę tę zwróci pacjentowi NFZ. W obecnym stanie prawnym, pacjent może dochodzić kwoty co najwyżej równej wycenie danej procedury przez NFZ. Jeżeli zatem dany zabieg kosztował w innym kraju 3 tysiące zł, a NFZ w Polsce wycenił go na 2 tysiące zł, wtedy pacjent może domagać się zwrotu najwyżej 2 tysięcy zł.

W uzasadnieniu pozwu należy opisać dlaczego pacjent leczył się zagranicą, gdzie miało to miejsce, jakie świadczenia medyczne zostały mu udzielone. Warto w pozwie powołać się na przepisy dyrektywy transgranicznej. Prawidłowo skonstruowany pozew powinien skutkować wydaniem przez sąd nakazu zapłaty.

Od takiego nakazu zapłaty NFZ może wnieść (tak to będzie prawdopodobnie wyglądać) sprzeciw. Jeżeli sprzeciw zostanie prawidłowo wniesiony, wtedy konieczne stanie się przeprowadzenie dalszego postępowania i rozważenie także argumentów zgłoszonych przez NFZ.

Jeżeli pacjent nie czuje się na siłach samodzielnie skonstruować pozwu przeciwko NFZ warto zwrócić się do prawnika o fachowe wsparcie w wytoczeniu takiego powództwa.

Uważam natomiast, że pomocne może się okazać skorzystanie z pomocy radcy prawnego lub adwokata w przypadku złożenia przez NFZ sprzeciwu od nakazu zapłaty. W zakończonym niedawno postępowaniu przed Sądem Rejonowym w Krakowie jako sądem I instancji (postępowanie dotyczyło operacji usunięcia zaćmy) NFZ złożył sprzeciw od nakazu zapłaty i konieczne było przeprowadzenie postępowania dla rozpoznania powództwa pacjenta.

Prawdopodobnie będzie to stała praktyka NFZ, który będzie chciał w ten sposób wytknąć ewentualne błędy pozwu albo po prostu zyskać trochę czasu. W tym ostatnim przypadku pacjent może liczyć dodatkowo na zasądzenie od Funduszu odsetek ustawowych.

Obecnie można się spodziewać zwiększenia liczby procesów pacjentów z NFZ o refundację leczenia za granicą. Nawet po wejściu w życie ustawy ograniczającej działanie dyrektywy pacjenci będą dochodzić kosztów leczenia, które miało miejsce przed wprowadzeniem ustawy. Szykuje się zatem gorący okres dla Funduszu.

{ 2 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Ewa Marzec 25, 2017 o 17:01

Bardzo jasno i szczegółowo został temat opisany, język jest zrozumiały , a nie tak jak w innych publikacjach-( stosowane są języki np: prawne, medyczne ) – gdzie dla laika -jest to tzw: „chiński język”.
Artykuł godny polecenia i przeczytania!!!!!

Odpowiedz

Michał Grabiec Marzec 26, 2017 o 18:01

Dziękuję za miłe słowa. Staram się by teksty były jak najbardziej zrozumiały. Powszechnie wiadomo, że język prawniczy jest ciężki do przełknięcia. Pozdrawiam.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: