Co powinna zawierać karta informacyjna z leczenia szpitalnego?

Michał Grabiec        27 kwietnia 2017        8 komentarzy

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego – jako część dokumentacji medycznej – jest ważnym dokumentem opisującym sposób i przebieg leczenia pacjenta, który trafił do szpitala. Aby karta informacyjna (wypisowa) mogła być uznana za w pełni wiarygodny dowód w procesie powinna odpowiadać wymogom formalnym. W przeciwnym wypadku możliwe jest podważenie wagi tego dokumentu.

Zresztą z punktu widzenia szpitala karta informacyjna ma kolosalne znaczenie w przypadku kontroli przeprowadzanej przez NFZ. Za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej szpital może zostać ukarany pieniężnie.

Jednak trzymając się wymogów formalnych karty informacyjnej to nie pozostaje mi nic innego jak przytoczyć treść przepisów. Otóż zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, karta informacyjna powinna zawierać:

1) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym (tzw. ICD-10)

2)wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;

3)opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;

4)wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;

5)orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;

6)adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;

7)terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.

Karta powinna też precyzyjnie określać tego kto ją wydał czyli szpital. Ważne jest oznaczenie prawidłowym kodem resortowym czy oznaczenie jednostki organizacyjnej – oddziału szpitanego, na którym przebywał pacjent. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem (ordynator) albo lekarz przez niego upoważniony.

Karta informacyjna to podstawowy dokument, który jest bezpłatnie wydawany pacjentowi po wypisie ze szpitala. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek.

 

{ 8 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Daniel Maj 15, 2017 o 13:45

Myślę, że wydawanie informacji z leczenia szpitalnego w dużym stopniu usprawnia wprowadzenie nowoczesnego rozwiązania w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej. Trzeba mieć tylko nadzieję, że ośrodki zdrowia i szpitale coraz odważniej będą korzystać z tego typu rozwiązań.

Odpowiedz

Michał Grabiec Maj 15, 2017 o 22:45

Odwaga nie wystarczy, kiedy w skarbcu szpitala pusto i na system teleinformatyczny nie wystarczy.

Odpowiedz

Marcin Maj 17, 2017 o 14:03

Ale to ośrodki zdrowia nie mają możliwości ubiegania się o dofinansowanie lub refundację tego typu inwestycji w innowacyjne rozwiązania?

Odpowiedz

Michał Grabiec Maj 17, 2017 o 23:01

Pewnie mają, ale musiałyby przejawić w tym kierunku inicjatywę.

Odpowiedz

Grzegorz Maj 18, 2017 o 07:51

Prowadzenie dokumentacji w wersji elektronicznej i sporządzanie kart informacyjnych rodzi też zagrożenia, które nie pojawiały się przy sporządzaniu kart na podstawie dokumentacji papierowej. W drugim przypadku lekarz musiał treść karty wpisać świadomie, w pierwszym przypadku coraz częściej jest ona wytwarzana na zasadzie „Kopiuj wklej” z dokumentacji z okresu leczenia, co sprawia, że pojawiają się w niej informacje, które są istotne z punktu widzenia diagnozy, przebiegu leczenia, ale absolutnie nie powinny znaleźć się w karcie informacyjnej np. „wklejenie” informacji, że pacjentka była wykorzystywana seksualnie.

Odpowiedz

Michał Grabiec Maj 22, 2017 o 15:54

Jednak prowadzenie dokumentacji medycznej przy pomocy programu uniemożliwiającego wykreślanie wcześniejszych adnotacji mogłoby zakończyć problem nierzetelnego prowadzenia dokumentacji. Nie mówiąc już o nieczytelności historii chorób.

Odpowiedz

renata Czerwiec 22, 2017 o 22:38

czy mogę wystąpić o skorygowanie karty leczenia szpitalnego ? lekarz pomylił w opisie rękę prawą z lewą . czy na karcie informacyjnej leczenia szpitalnego lekarz ma prawo pisać o zachowaniach werbalnych osób towarzyszących pacjentowi – lekarz napisał na karcie leczenia szpitalnego że przyszedłem w towarzystwie osoby agresywnej ( co oczywiście nie było prawdą )

Odpowiedz

Michał Grabiec Lipiec 5, 2017 o 14:10

Może Pani poprosić o sprostowanie wpisu w dokumentacji medycznej. Co do karty informacyjnej (karcie leczenia) – lekarz wpisuje to co uznaje za istotne z jego punktu widzenia. Jest to dobra zasada moim zdaniem.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: