Świadoma i swobodna zgoda na leczenie w praktyce

Michał Grabiec        21 września 2018        2 komentarze

Koleżanka działająca w branży medycznej opowiedziała mi ciekawą historię. Poszła do przychodni na umówioną wcześniej wizytę lekarską. Chwilę odczekała na korytarzu, po czym została poproszona do recepcji, gdzie wręczono jej formularz zgody na leczenie wraz z informacją o zaznajomieniu się z wszelkimi informacjami dotyczącymi rozpoznania, możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych. Jak zapewne wiesz, w procesie leczniczym i diagnostycznym kluczowa jest świadoma i swobodna zgoda na proponowaną procedurę medyczną. Na przekazanym do podpisu formularzu była adnotacja, że:

„miałam możliwość zadawania pytań i wyjaśnienia powstałych wątpliwości.

Nie cytuję dokładnie, ale mniej więcej o to chodziło. Koleżanka zaznajomiona wcześniej z prawami pacjenta zapytała jak ma podpisać dokument tej treści skoro nikt jej nic nie powiedział, nie wie dokładnie jakie świadczenia zdrowotne będą jej udzielane.

Uzyskała informację, że jak nie podpisze zgody to Pan doktor jej nie przyjmie.

Początkowo redagując ten wpis chciałem zabrzmieć w tony dramatyczne i patriarchalnie zarzucić przychodni łamanie praw pacjenta. Stwierdziłem jednak, że nie tędy droga i lepiej jest po prostu wskazać uchybienia, które potencjalnie mogłyby uzasadniać roszczenie o zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta (zresztą jeśli chcesz zgłębić temat, to zapraszam tutaj). Koleżanka zresztą nie myśli o kierowaniu sprawy do sądu, jednak jako osoba świadoma wie, że tak to nie powinno wyglądać.

Co zrobiono źle?

Już na stronie internetowej jednej z izb lekarskich przeczytasz, że „zgoda następcza tj. wyrażona już po udzieleniu świadczenia nie ma mocy prawnej. Dla wykazania legalności swojego działania medycznego lekarz nie może się zatem powoływać na fakt,  iż pacjent potem je zaakceptował.”

Pełna prawda. Zgoda musi zostać wyrażona przed leczeniem. Pacjent zgodę w każdym momencie cofnąć, a niemożliwe i absurdalne byłoby cofnięcie zgody już po wykonaniu procedury medycznej. Dlatego tak ważne jest wyrażenie zgody przed podjęciem leczenia.

Z prawem do zgody nierozłącznie związane jest prawo do informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, następstwach i rokowaniu. Całkiem logiczna konstrukcja. Pacjent poinformowany może wyrazić zgodę świadomą i swobodną. Pacjent niepoinformowany może wyrazić zgodę, nie wiedząc na co się tak naprawdę godzi.

A w takiej sytuacji stawiamy pacjenta jako przedmiot leczenia a nie jego podmiot, co jest bardzo ważne w dobie odchodzenia od zasady paternalizmu lekarskiego na rzecz zasady autonomii pacjenta.

Co to jest paternalizm lekarski?

Chodzi o budowanie partnerskiej relacji na linii pacjent-lekarz. Do lamusa odchodzą czasy, gdy pacjent miał  położyć się na kozetce i siedzieć cicho. Teraz pacjent musi mieć prawo podjęcia decyzji czy chce poddać się konkretnej procedurze.

Przykład? Bardzo proszę.

Lekarz uznaje, że dla zdiagnozowania stanu zdrowia pacjenta konieczne jest wykonanie gastroskopii. Powinien pacjentowi powiedzieć co to jest gastroskopia, jakie mogą być powikłania (chociażby związane z konsekwencjami znieczulenia) i w jakim celu badanie ma być wykonane. Mądre i zgodne z przepisami byłoby także poinformowanie do czego może doprowadzić brak diagnostyki we wskazanym kierunku – na przykład do trudności w zdiagnozowaniu nowotworu przewodu pokarmowego i opóźnienie potencjalnego leczenia onkologicznego.

Czyli według tego modelu, najpierw odbyłaby się rozmowa, a następnie doszłoby (lub nie) do wyrażenia zgody. I to byłaby właśnie świadoma i swobodna zgoda na leczenie (diagnostykę).

To pacjent ma ostatecznie powiedzieć czy chce być tej nieszczęsnej gastroskopii poddany i czy akceptuje ewentualne ryzyko odstąpienia jej wykonania. Na tym polega zasada autonomii pacjenta. W mijającej erze paternalizmu lekarskiego lekarz oznajmiłby, że chce poddać pacjenta badaniu i na tym skończyłby się cały dialog.

Ale to nie te czasy. Teraz z pacjentem niestety trzeba najzwyczajniej w świecie porozmawiać. I to nie jest żaden mój postulat czy próba zmieniania świata. Takie są po prostu przepisy. Taka w praktyce powinna być świadoma i swobodna zgoda na leczenie.

Czy jest sens kierować zawiadomienie do sądu lekarskiego?

Michał Grabiec        19 września 2018        2 komentarze

Prowadziłem kiedyś sprawę, w której reprezentowałem lekarkę obwinioną o bezprawne ujawnienie informacji o stanie zdrowia pacjenta. Nie byłoby w tym nic nadzwyczajnego, gdyby nie to, że pacjentem był skonfliktowany z lekarką mąż. Mąż skierował zawiadomienie do sądu lekarskiego (właściwie to do rzecznika odpowiedzialności zawodowej, bo jest to osoba, która w pierwszej kolejności zajmuje się skargą na członka izby lekarskiej).

Pan doktor słynął z bujnego życia erotycznego i zdołał, będąc w trakcie małżeństwa obrać nową Panią swojego serca. Sęk w tym, że Panie się znały i porzucona żona doradziła nowej partnerce męża przebadanie się pod kątem możliwych chorób wenerycznych.

Pan doktor dowiedziawszy się o tym incydencie (można jedynie wyobrażać sobie przesympatyczną rozmowę z nową towarzyszką życia) skierował zawiadomienie do sądu lekarskiego zarzucając naruszenie postanowień Kodeksu Etyki Lekarskiej.

W postępowaniu staliśmy na stanowisku, że nie możemy w tym przypadku mówić o relacji na linii pacjent-lekarz, ale mamy do czynienia ze zwykłym konfliktem małżeńskim, w którym aktorami są lekarze.

W literaturze prawniczej oddziela się te dwie sfery życia i nakazuje ostrożnie traktować podobne przypadki.  Koniec końców chcieliśmy jak najszybciej zakończyć ten kuriozalny proces, moja klientka zgodziła się na symboliczną karę upomnienia i było po sprawie. Jednak sensu w tym całym postępowaniu nie widziałem i nadal nie widzę.

Czy jest zatem sens kierować sprawę do sądu lekarskiego?

Może oddam głos czytelnikom. Pan Sławek napisał:

„to są pobożne życzenia, ze sądy dyscyplinarne coś załatwiają. To są tylko pozorne działania. Pacjent miał pecha czy klient prawnika dał się sfrajerować. Nawet jeśli ktoś dostanie jakimś cudem upomnienie, to czeka pokrzywdzonego wieloletnia i wątpliwa w skutkach batalia w sądach cywilnych. O ogromnych kosztach postępowań, które można ponieść, kiedy sitwa się obroni, nie wspomnę.”

Z kolei Pani Katarzyna tak ocenia pracę sądów lekarskich:

„To jest jawna niesprawiedliwość i krycie kolegów po fachu.”

Pomijając wątek „sfrajerowania przez prawnika” to widać niezadowolenie z pracy sądów lekarskich. Ja też reprezentując różne strony w tych procesach nie powiem by były to świątynie sprawiedliwości, obiektywizmu i dbałości o porządek prawny. Zbyt wiele kilometrów przejechałem podążając do różnych sądach lekarskich by być optymistą i wystawiać laurki składom orzekającym.

Ważne jest to co chcemy osiągnąć.

Ale unikając uogólnień, nie można ot tak odpowiedzieć na pytanie czy jest sens kierować zawiadomienie do sądu lekarskiego. Podobnie jak w przypadku każdego innego sądu czy organu, składający pismo powinien przede wszystkim przeanalizować co chce w danym postępowaniu osiągnąć i co będzie właściwym narzędziem do osiągnięcia zakładanego celu.

Bez tego możemy jedynie mówić o strzelaniu na oślep. Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej o samym postępowaniu dyscyplinarnym w zawodzie lekarza, zapraszam do lektury tego wpisu.

Jakiś czas temu zwróciła się do mnie klientka, która prowadząca postępowanie przed komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Przypadek dramatyczny, gdyż leczenie kardiologiczne zakończyło się śmiercią kilkumiesięcznej córki Pani Iwony. Wojewódzka komisja ds. orzekania o zdarzeniach medycznych doręczyła odpis wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego szpitalowi i rozpoczęło się postępowanie.

Sprawa trudna. Z drugiej strony przeciwnik wagi ciężkiej czyli dziecięcy szpital kliniczny, posiadający w swych szeregach prawdziwe autorytety zajmujące się leczeniem schorzeń kardiologicznych u dzieciaków. Nie można powiedzieć by szpital zbagatelizował problem, gdyż przed zabiegiem kilkukrotnie odbyło się konsylium lekarskie i analizowano trudny jakby nie było przypadek córki Pani Iwony.

Komisja po przesłuchaniu kilku świadków orzekła o braku zdarzenia medycznego. Po analizie akt wskazaliśmy zaniechania popełnione przez komisję i zajęliśmy się przygotowaniem wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Komisja „drugiej instancji” zasięgnęła opinii specjalisty w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Komisja „pierwszej instancji” uznała, że nie ma potrzeby odwoływania się do opinii, gdyż członkowie składu posiadają wystarczającą wiedzę do zajęcia stanowiska w sprawie.

Opinia była druzgocąca dla szpitala, bo wskazała na błędy organizacyjne popełnione w tej placówce. Oddział szpitalny nie dysponował aparaturą medyczną, która mogłaby stymulować pracę serca w razie wystąpienia problemów z pracą serca.

Z opinii wynika, że:

” W wyposażeniu standardowym oddziału intensywnej opieki, w którym leczony jest pacjent kardiologiczny. musi być dostępny na miejscu defibrylator, defibrylator z możliwością stymulacji przezskórnej, stymulator zewnętrzny oraz typowe leki reanimacyjne, a także isoprenalina. Tylko wtedy można mówić o zapewnieniu bezpieczeństwa dziecka cierpiącego na kardiomiopatię i zaburzenia przewodzenia.”

Wojewódzka komisja ds. orzekania o zdarzeniach medycznych stwierdziła wystąpienie zdarzenia medycznego. Wytknięto błędy organizacyjne po stronie szpitala. Krytyce poddano także odseparowanie córki od matki, co wzmogło stres i mogło walnie przyczynić się do śmierci małej pacjentki.

Szpital zaproponował zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. Suma nie jest rekordowa, ale nie o to chodziło. Ważne jest to, że niezależny organ potwierdził zarzuty względem szpitala podkreślając błąd organizacyjny polegający na niezapewnieniu niezbędnej aparatury na oddziale szpitalnym.

Czy warto składać wniosek u ustalenie zdarzenia medycznego? Nie ma złotej zasady i jednoznacznej odpowiedzi.

Odpowiedzialność ubezpieczyciela za naruszenie praw pacjenta

Michał Grabiec        17 września 2018        Komentarze (0)

Pan Przemek czyli nasz lokalny listonosz kilka chwil temu przyniósł do kancelarii świeżą pocztę. W jednej z przesyłek było pismo ubezpieczyciela podmiotu leczniczego wzywające do uzupełnienia dokumentacji związanej ze zgłoszoną szkodą mojej klientki. Nic nadzwyczajnego, gdyż z przepisów wynika, że szpitale, kliniki czy indywidualne praktyki lekarskie muszą posiadać ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej. Pewną nowością jest natomiast to, że szpitale zaczynają przekazywać swoim ubezpieczycielom dokumentację związaną z naruszeniem praw pacjenta. Więcej informacji o odpowiedzialności za naruszenie praw pacjenta znajdziesz w artykule mieszczącym się pod tym linkiem

Dotychczas ubezpieczyciele nie chcieli brać odpowiedzialności za naruszenia praw takich jak – prawo do informacji, prawo do wyrażenia zgody na leczenie.

Kto odpowiada za naruszenie praw pacjenta?

Całe zamieszanie powstało wokół interpretacji przepisów jednej z ustaw (dla zainteresowanych: ustawa z dnia 15 kwietnia 20111 roku o działalności leczniczej). Zgodnie z tą ustawą, odpowiedzialność cywilna obejmuje „szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych„.

Nie ulega wątpliwości, że obowiązek zapłaty zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta spoczywa na szpitalu czy konkretnym lekarzu.  Nie było natomiast pewności czy naruszenie praw pacjenta może wchodzić w zakres polisy OC szpitala (czy też konkretnego lekarza).

Jednak w jednym z wyroków Sąd Apelacyjny w Katowicach  stanął na stanowisku, że prawa pacjenta  prawa pacjenta są w bardzo ścisły sposób powiązane z procesem leczenia i nakładają określone obowiązki na leczących. Jest to  rozsądny wyrok wzmacniający pozycję pacjenta w walce o zadośćuczynienie

Czy wszystkie naruszenia są objęte odpowiedzialnością OC? 

Otóż nie. Sąd Apelacyjny dość wyraźnie wskazał, że chodzi tylko o takie prawa jak:

  • prawo do świadczeń zdrowotnych z aktualną wiedzą medyczną;
  • prawo do informacji;
  • prawo do wyrażenia zgody na leczenie.

Przywołane prawa pacjenta nierozerwalnie wiążą się z procesem leczenia i z niego wynikają, gdyż pacjent ma prawo do uzyskania pełnej i udzielonej w przystępnej formie informacji o stanie swojego zdrowia, postawionym rozpoznaniu, proponowanych metodach leczenia, dających się przewidzieć następstwach leczenia.

Znaczy to, że jeżeli w szpitalu naruszono Twoją godność (na przykład osoby z personelu administracyjnego wchodziły do gabinetu w trakcie krępującego badania), wówczas proces sądowy powinien toczyć się przeciwko bezpośredniemu sprawcy szkody, a nie przeciwko jego ubezpieczycielowi.

Jak widzisz, diabeł tkwi w szczegółach. A pomyłka może skutkować oddaleniem powództwa o zadośćuczynienie.

Przedawnienie sprawy o zadośćuczynienie za śmierć osoby bliskiej

Michał Grabiec        16 września 2018        Komentarze (0)

Mam klienta, którego bardzo polubiłem, bo jest po prostu dobrym, uczciwym i ciężko pracującym człowiekiem. Równym gościem, z którym chętnie poszedłbyś (poszłabyś) na przegrany mecz Gieksy ze Stalą Mielec, lub umówił się na piwo. Pan Czesław jest fajnym facetem, któremu swego czasu przytrafiła się ogromna tragedia. Był razem ze swoją żoną na wakacjach. Pani Małgorzata, żona Pana Czesława, od pewnego momentu zaczęła czuć się coraz gorzej. Bóle, zawroty głowy, gorączka, opuchnięcie. Odbyła się się wizyta u lekarza rodzinnego, zostały przepisane standardowe lekarstwa.

Nie pomagało, więc Pan Czesław wraz ze swoją żoną stawili się na SOR lokalnego szpitala. Tam zostali przyjęci, żona została raczej powierzchownie przebadana.  Dyżurujący lekarz nie stwierdził niczego alarmującego i odesłał parę do hotelu. Biegli, który parę lat później badali akta sprawy stwierdzili „niedociągnięcia diagnostyczne w przebiegu leczenia Małgorzaty …………”

Następnego dnia żona czuła się jeszcze gorzej. Niestety dwa dni później już nie żyła, umarła na oddziale intensywnej terapii szpitala. Podejrzenie sepsy o nieznanym pochodzeniu. Nie została przeprowadzona sekcja zwłok Pani Małgorzaty.

Mojego klienta strasznie dotknęła śmierć żony. Byli zgodnym i przywiązanym do siebie małżeństwem. Nie byli osobami młodymi, jednak uwzględniając przeciętną długość przeżycia polskiego obywatela, mieli przed sobą jeszcze co najmniej kilka wspólnych lat.

Pan Czesław, z powodu traumy spowodowanej utratą żony leczył się psychiatrycznie, korzystał z pomocy psychologa. Próbował kilkukrotnie popełnić samobójstwo. Miał wtedy ważniejsze rzeczy na głowie niż wytoczenie procesu o zadośćuczynienie za śmierć żony.

Po jakimś czasie rany się nieco zabliźniły i Pan Czesław zaczął myśleć o zadośćuczynieniu za śmierć osoby bliskiej. Spotkaliśmy się w kancelarii, spokojnie porozmawialiśmy i rozpoczęliśmy współpracę.

Kwestią kluczową okazało się przedawnienie roszczenia o zadośćuczynienie. Są w prawie cywilnym takie pojęcia i definicje, które dla przeciętnego prawnika są w pełni zrozumiałe. Nie są natomiast jasne dla przeciętnego obywatela, który nie posiada wykształcenia prawniczego i zajmuje się zupełnie inną dziedziną życia. A jak wiesz, stara zasada mówi, że nieznajomość prawa szkodzi.

I czasami potrafi naprawdę zaszkodzić. Jako czytelnik bloga pewnie, wiesz, takie sprawy przedawniają się po 3 latach od śmierci bliskiej osoby. W przypadku Pana Czesława minęło przeszło 4 lata od śmierci Pani Małgorzaty.

Są jednak wyjątkowe sytuacje, kiedy zarzut przedawnienia podniesiony przez szpital nie będzie skuteczny. W wytoczonym przeciwko szpitalowi procesie, sąd na samym początku bada czy Pan Czesław mógł wytoczyć powództwo wcześniej. Został powołany biegły psycholog, który określi czy stan psychiczny Pana Czesława pozwalał mu na wcześniejsze rozpoczęcie sprawy sądowej.

Jest to bardzo istotna kwestia. Jeżeli biegły stwierdzi, że Pan Czesław ze względu na swój stan zdrowia psychicznego nie mógł rozpocząć wcześniej procesu sądowego, wtedy będziemy mogli badać kwestię prawidłowej diagnostyki i leczenia Pani Małgorzaty.

Sąd Najwyższy w kilku wcześniejszych orzeczeniach stwierdził bowiem, że członek rodziny zmarłego pacjenta może znajdować się w stanie psychicznym, który uniemożliwia wcześniejsze wytoczenie powództwa. Szpital w takiej sytuacji nie może skutecznie powoływać się na zarzut przedawnienia. Jak widzisz, od tej opinii zależy bardzo wiele. Strasznie współczuje swojemu klientowi. Poznałem go i wierzę, że biegły wyda korzystną opinię i pozwoli na zbadanie prawidłowości leczenia Pani Małgorzaty.

A co potem?

Dysponujemy prywatną opinią medyczną, z której wynika, że na SOR szpitala popełniono błędy, powierzchownie traktując stan zdrowia żony Pana Czesława. Ta opinia będzie pewnie kwestionowana przez szpital, jednak posiadamy silne argumenty uzasadniające stwierdzenie błędu medycznego w leczeniu Pani Małgorzaty.

Zadośćuczynienie nie wróci jej życia. Nadużyciem z mojej strony byłoby pisanie, że cierpienie Pana Czesława będzie mniejsze ze względu na otrzymanie jakiejś sumy pieniężnej. Jednak bardzo ważne może być to, że sąd wyrokiem potwierdzi zarzuty względem szpitala.

Czasami stanowi to etap przełomowy, gdyż pozwala członkowi rodziny zmarłego pacjenta zakończyć pewien etap w życiu i pomóc funkcjonować dalej.